Юлия Каленичина:
Здравствуйте, дорогие друзья, вновь в эфире программа «Точка приложения», и с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Сегодня мы будем говорить о самой серьезной профилактике поллиноза у детей, АСИТ. С нами доктор Детской городской клинической больницы святого Владимира Михайлова Юлия Владимировна, врач аллерголог-иммунолог. Что же такое АСИТ, в чем фишка этого метода?
Юлия Михайлова:
АСИТ расшифровывается, как аллерген-специфическая иммунотерапия. Основная черта этого метода — достижение выработки защитных антител у людей с аллергическими заболеваниями, в частности респираторная аллергия. Мы вводим аллерген и тем самым провоцируем выработку защитных IgG, иммуноглобулинов, которые выступают в роли защитника, и чем больше мы выработаем IgG, тем больше они будут подавлять IgE, и проявление аллергической реакции будет менее выраженное.
Юлия Каленичина:
Этот метод в основном используется для лечения сезонных аллергий.
Юлия Михайлова:
Да, он используется чаще всего для лечения сезонных аллергий, поллиноза, это аллергия на пыльцу растений, деревьев, трав луговых и сорных, но есть еще методы для лечения аллергического ринита или аллергического конъюнктивита, связанного с клещевыми аллергенами.
Оксана Михайлова:
Давайте перечислим, с какими аллергенами возможен АСИТ.
Юлия Михайлова:
Помимо пыльцы и клещей в Европе есть уже другие методы: на аллерген кошки, на аллерген плесневых грибов, как альтернария. К сожалению, лицензии в России пока нет, поэтому мы можем сделать АСИТ только на пыльцу растений и клещей домашней пыли.
Юлия Каленичина:
Какие есть виды АСИТ и какие из них наиболее безопасны и эффективны в детской практике?
Юлия Михайлова:
Практика АСИТ не отличается в детской и взрослой практике, препарат применяется и там, и там одинаково, и дозировки одинаковые. Есть пероральные, есть парентеральные препараты. Пероральные — это сублингвально, то есть применяются под язык, эти препараты можно принимать под контролем аллерголога, но самостоятельно дома. Есть форма в виде капель и есть формы таблетированные. Парентеральные — это уколы, которые вводятся подкожно, применяются только в условиях поликлиники, любых других клинических центров, то есть под контролем врача.
Сложно сказать, какой из методов безопаснее, потому что у каждого свои побочные эффекты. Я по эффективности больше склоняюсь к парентеральным методам введения аллергенов, потому что здесь в подкожную жировую клетчатку поступает аллерген, он там дольше задерживается и больше шансов на большое количество выработки защитных антител IgG. После первого курса АСИТ мы можем видеть хороший эффект после парентерального введения аллергенов.
Пероральные препараты достаточно безопасные, их можно вводить даже дома, не надо наблюдаться каждый день у врача, но я видела у пациентов — и у взрослых, и у детей — проблему: часто во время применения аллергена возникает зуд во рту, местная реакция. Она считается нормальной, но некоторые, особенно дети, к этому восприимчивы, почесать руку для них не так страшно, как зуд во рту, зуд в горле, сразу страх появляется.
Юлия Каленичина:
Отек языка может возникнуть?
Юлия Михайлова:
Все может быть, к счастью, у меня таких случаев не было, но были случаи зуда в ушах, проходил спустя минут 15-20, это считается допустимой реакцией, но страх возникает, некоторые пытаются бросить препарат, потому что боятся, что будет еще хуже. Все-таки когда вводим под контролем парентеральные препараты, для пациентов спокойнее, когда доктор рядышком.
По эффективности я больше склоняюсь к парентеральным препаратам по той причине, что аллерген задерживается в организме дольше. Есть такие ситуации, некоторые пациенты жаловались, и я стараюсь сразу об этом предупреждать: когда мы подкожно вводим препарат, он настолько долго задерживается, что когда мы даже прекращаем его вводить и наступает период цветения, говорят: «Вы знаете, у меня в месте, где делали укол, появилось покраснение, отек и чешется». Там содержится аллерген, и он активируется теми аллергенами, которые мы получаем извне в период цветения, и у человека возникает та же реакция, что была, когда вводился этот аллерген. Страшного в этом ничего нет, это считается нормой, далеко не у всех бывает, но бывает, это говорит о том, что аллерген работает, даже когда мы отменили терапию, а отменяем в конце февраля, если это береза, а в мае он опять себя проявляет, если есть реакция.
Юлия Каленичина:
Похоже на вакцинацию, мы как бы вакцинируем этим аллергеном человека?
Юлия Михайлова:
Практически да, это же считается вакциной, мы вводим антиген, и организм вырабатывает на эту вакцину антитела. То же самое мы делаем с аллергенами, но тут такая маленькая доза, микродоза, для того чтобы не было стресса для организма, и постепенным маленьким введением мы приучаем организм, то есть это не совсем вакцина, как ввели вирус, и выработалась защита, здесь медленное приучение организма, поэтому немножко другая система, иммунный ответ немножко по-другому работает, но реакция такая же, мы вырабатываем антитела на антиген, поступивший в организм.
Оксана Михайлова:
С какого возраста и в каком возрасте можно применять АСИТ?
Юлия Михайлова:
АСИТ проводится с 5 и до 65 лет, и дозировки при этом не меняются, подбираются индивидуально. Они расписаны одинаково для всех, но в зависимости от того, какая реакция, мы можем нивелировать, то есть можем дать меньшую дозу, а можем дать максимальную дозу. Когда я занимаюсь АСИТ с детьми, начинаю с самой маленькой дозы и смотрю, как он отвечает на этот аллерген. Если сразу большой отек, мы можем не каждый день делать, а через день, через 2-3, можем не давать следующую дозу, а дать половинку от следующей дозы, то есть по чуть-чуть, варианты возможны, все индивидуально, и больше шансов на то, что каждый пациент может получить помощь.
Юлия Каленичина:
Мы сейчас говорим об инъекционных препаратах, а как с таблетированными?
Юлия Михайлова:
Здесь сложнее, потому что таблетку делить нежелательно, это же смесь, и когда мы делим, получается, в одной доле таблетки будет больше действующего вещества, в другой меньше, где-то больше глюкозы, где-то действующего вещества, сложно будет отследить. А в каплях мы делим, даже есть нажатие целая доза, а можно не целую дозу, а капельками. У меня были такие пациенты, которые тяжело переносили АСИТ, и мы пробовали не по целому нажатию прибавлять, а по капельке, чтобы не полная доза вылилась, потому что доза достаточно большая. Система такая, что за 5 дней вводится в одном разведении, а в следующем разведении за 4 дня, то есть достаточно большой скачок, а когда по капелькам, мы можем совершенно спокойно сказать: этот месяц мы с вами будем по капелькам эту дозу, если все будет хорошо, переходим на следующую концентрацию, и уже по капелькам доводим. Бывает, что через день-два, мы даем отдыхать пациенту.
Юлия Каленичина:
Эффект не зависит от более длительного лечения?
Юлия Михайлова:
Нет, главное, чтобы аллерген поступал в организм. Если мы будем давать такую дозу, что у человека, в частности у ребенка, будет яркая реакция, то мы не получим никакого результата, потому что будет гиперреакция, мы прекращаем, опять пьем антигистаминные препараты, мы просто провоцирует аллергию. Чем меньшую дозу вводить для конкретного человека и чем постепеннее, будет намного лучше.
Оксана Михайлова:
Как долго можно делать АСИТ, раз в год всю жизнь?
Юлия Михайлова:
Нет, любой метод АСИТ, какой бы мы ни выбрали, проводится от 3 до 5 лет подряд, например, каждую осень, в зависимости от того, что мы прививаем, идет по графику. По поводу 3-5 лет скажу поточнее, потому что некоторые говорят: «Мы же 3 года прошли, а можно нам не делать?» Опять же, мы опираемся на то, что все это стоит денег, поэтому я всегда говорю так: если после первого курса АСИТ есть эффект и после третьего вообще никаких симптомов, можно рискнуть четвертый, пятый курс не делать. Но я советую все-таки делать 4-5 курсов, даже если после третьего курса нет никакой проблемы, никаких симптомов в период цветения нет, закрепить результат хотя бы четвертым курсом. Но если минимальные симптомы остаются, потому что мы не всегда можем достичь полного исчезновения симптомов, а может просто стать легче, люди 3 месяца мучились, а тут одна-две недели, и так легко. Такие пациенты могут сказать: «А можно мы дальше делать не будем?» Вот тогда я говорю все-таки 5 лет сделать.
Юлия Каленичина:
Есть такая поговорка на Руси — готовь сани летом. Получается, что с АСИТ такая же ситуация: чтобы весной не чихать и не плакать от пыльцы, готовиться нужно осенью. Всегда ли так и есть ли исключения из правил?
Юлия Михайлова:
Все правильно, в период цветения АСИТ не делается, но я сейчас оговорюсь по этому поводу. Если мы делаем инъекционными методами, то да, мы не провоцируем организм в период цветения. В зависимости от того, на что конкретно аллергия и что и когда цветет. При аллергии на деревья АСИТ начинается с ноября, можно с октября, и до конца февраля, потому что с марта, даже с конца февраля начинает цвести ольха. В основном ольха, береза, лещина, эти три дерева мы прививаем, поэтому как только начинает цвести ольха, мы должны прекратить АСИТ, чтобы не спровоцировать гиперреакцию.
Когда курс закончен, мы резко отменяем. Мы нарастили дозу примерно 18 уколов, у всех по-разному, зависит от препарата, в среднем 15-18 уколов, а потом поддерживающую дозу делаем каждые 2 недели, это рекомендуется делать, почему я и говорю, что до конца февраля. Просто иногда бросают, довели до последней дозы, максимум сделали, а поддерживающую дозу не проводят, от последнего укола до начала цветения получается большой перерыв, это нежелательно. Организм забывает, он перенес этот стресс, 18 уколов, а дальше начинает отдыхать: у меня убрали аллерген, мне опять хорошо. А весной то же самое начнется. Поэтому если правильно проводить АСИТ, делать надо до начала цветения, то есть организм не успел забыть, и дальше идет период цветения. Летом мы отдыхаем и осенью опять начинаем тот же самый цикл, и так 3-5 лет.
У пероральных препаратов по инструкции немножко другая схема, начинаем с декабря и заканчиваем с окончанием периода цветения, то есть на фоне цветения нужно применять. Тут выбор каждого, я некоторым пациентам не всегда могу рекомендовать. Если я знаю, что у него астма и сильная реакция в период цветения, мне самой, как врачу, даже страшновато назначать ему этот препарат в качестве АСИТ, потому что мы все равно весной его убираем, мы не можем довести этого пациента до конца курса на этом препарате из-за того, что у него сильное обострение, и если сильное обострение, мы вынуждены отменить.
Юлия Каленичина:
А что происходит через 5 лет?
Юлия Михайлова:
Мы вырабатываем достаточное количество IgG, за 5 лет этот порог подрастает достаточно высоко, и в дальнейшем у всех по-разному. У кого-то эти IgG могут длительно задерживаться, и мы можем к АСИТ больше не вернуться с этим пациентом, а могут угасать, и в последующем, возможно, придется делать повторный курс АСИТ. Но в детской практике у меня такого не было, во всяком случае дети, которые прошли курс полностью, ко мне на повторные не возвращались. Как правило, 10 лет точно должно быть все хорошо, угасание начинается лет через 5 после последнего курса, лет 10 в запасе, а там уже организм взрослый, и если только что-то случится, стресс для организма, тогда может получиться, а так после одного пятилетнего курса обычно бывает достаточно стойкий иммунитет, и опять-таки взрослый человек, гормональных перестроек меньше, и даже если начинается обострение, оно не такое острое, как было до первого курса АСИТ.
Оксана Михайлова:
Всем ли можно делать АСИТ, есть ли противопоказания?
Юлия Михайлова:
Можем делать не всем, помимо возраста мы еще смотрим, нет ли каких-либо заболеваний. Есть абсолютные противопоказания и относительные. К абсолютным противопоказаниям относятся онкологические заболевания, ревматические заболевания. Относительные противопоказания — обострение хронических заболеваний, абсолютно любые, текущие вирусные инфекции. Мы берем пациента на АСИТ только после полного обследования: кровь, моча, биохимия крови, при астме обязательно рентгенография грудной клетки, ЭКГ. Сейчас мы говорим про детей, а у взрослых еще больше всяких исследований перед АСИТ, и если какие-то изменения в биохимии крови, я стараюсь на курс не брать, обязательно смотрю ревматоидный фактор, потому что это иммунный ответ. По поводу ОРЗ, стараюсь брать хотя бы через 2 недели после ОРЗ. Если это пневмония, обструктивный бронхит, лучше вообще через месяц взять, это будет намного лучше.
В этот период часто бывает вакцинация против гриппа, в этом случае лучше через 45 дней, или мы начинаем АСИТ, и вакцинация откладывается, или любые другие вакцины можно просто отложить на лето.
Юлия Каленичина:
Как переносится АСИТ?
Юлия Михайлова:
АСИТ переносится по большей части легко, подробнее могу сказать из своего опыта. Так как я преимущественно занимаюсь парентеральным введением, самое простое и самое частое — это местная реакция, ко мне сразу прибегают: «У меня все покраснело и чешется». Это нормальная реакция, это же аллерген. Поэтому когда мы ввели аллерген, в течение 15-20, а то и 30 минут пациент сидит около кабинета, и мы смотрим за реакцией. Местная реакция — это не страшно, но помимо местной реакции может быть, но это, как правило, на более высоких дозах, могут жаловаться на зуд в глазах, насморк, то есть все, что обычно проявляется в период цветения, но проявления слабее, они не такие яркие, как в период цветения. Эти симптомы могут быть с середины АСИТ, при наращивании дозы, и продолжаться до конца периода АСИТ, а могут в какой-то момент уйти. Мы можем применять препараты, иногда даже антигистаминные в такой ситуации. Это тоже считается допустимым, но могут быть недопустимые симптомы АСИТ. Побочные симптомы — бронхоспазм, крапивница, отек Квинке, были такие ситуации, анафилаксии не было, но теоретически тоже возможно на самой высокой дозе, у меня были ситуации с крапивницей и бронхоспазм.
Юлия Каленичина:
Может ли развиться такой симптом, который человек не испытывал раньше в качестве аллергической реакции? Допустим, никогда не было бронхоспазма, всегда только насморк, слезы текут.
Юлия Михайлова:
На моей практике такого не было, был бронхоспазм у детей с астмой, но теоретически возможно, так же, как и анафилактический шок может случиться у любого, даже у кого аллергии никогда не было. Сразу оговорюсь, что такая реакция, как бронхоспазм, крапивница, чаще всего развиваются на месте, то есть через 2 минуты после инъекции, практически на игле появляются симптомы. Страх, что я уеду, а у меня случится дома завтра или к вечеру, поэтому АСИТ мы вечером не делаем, максимум в 16:00, я вообще стараюсь раньше заканчивать, до 15:00 часов, чтобы был период понаблюдать, и вариант, что случится отсроченно — вряд ли.
Легкая крапивница может быть в зоне введения, мигрирующая, то появилась, то пропала, таких 2-3 случая было, а в основном яркая реакция возникает на игле в момент введения препарата, мы все сразу прекращаем. После такой реакции я дозу больше не увеличиваю, и мы на ней останавливаемся с этим пациентом. По поводу страха, мы просто идем на предыдущую дозу и поддерживающий курс делаем с предыдущей дозой, то есть не ту, на которой развилась реакция, а ту, на которой реакции не было, но мы продолжаем АСИТ. Чаще всего бывает даже не на предыдущую дозу, а на разведение. Есть разведение 1 на 100 и 1 на 10, и это случилось на разведение 1 на 10, на 0,5 мл, а я ухожу 1 на 100, 0,5 мл, получается, целое разведение я убираю. И ничего, первый год так, на следующий год доводим до последней инъекции, смотрим, какая реакция будет. Если на предыдущих не сильная местная реакция, как правило, уже на второй курс мы доходим до конца, и уже лучше переносится.
Если это сублингвальные, подъязычные препараты, помимо того, что мы уже обсуждали, что может быть зуд под языком, также бывали крапивницы, и самая неприятная вещь, которая есть, и у меня достаточно много пациентов с этим обращались, в период цветения, у них раньше этого не было, появляется оральный синдром, то есть непереносимость косточковых фруктов: яблоки, персики, абрикосы, вишня, сливы и так далее, морковь тоже туда относится. Не у всех это случается, но есть люди, у которых этого не было до АСИТ, а с назначением сублингвального препарата случилось. Возможно, это связано с тем, что контакт со слизистой оболочкой полости рта, и когда такой же аллерген в последующем попадает на слизистую оболочку, развивается такая же реакция, и в этом проблема сублингвальных препаратов. Поэтому я больше склоняюсь к парентеральным.
Юлия Каленичина:
Что нужно иметь дома? Препараты либо срочно звонить 03, если что-то случилось?
Юлия Михайлова:
Обязательно дома иметь антигистаминные препараты, я советую всем аллергикам дома иметь инъекционные глюкокортикостероиды на всякий случай: дексаметазон, преднизалон, неважно какой, чтобы было под рукой, но до этого не доходит, обычно достаточно принять антигистаминные препараты. Естественно, любой врач, который проводит АСИТ, всегда на связи с пациентом, я оставляю телефон, чтобы они могли позвонить, сказать, что у нас так и так, что-то случилось, или мы заболели. Бывает, заболел человек, надо прерваться, потому что мы не можем на фоне ОРЗ проводить, пациент должен выздороветь, и мы можем на фоне здоровья продолжить. Но если болел долго, 2 недели, я опять немножечко сдвигаюсь на несколько доз обратно.
Юлия Каленичина:
Вы со своими пациентами в постоянной связке, зато так спокойнее.
Юлия Михайлова:
Мы про деревья поговорили, делаем в октябре-ноябре, если это уколы, а если луговые травы? Как все происходит? Сначала цветут деревья, это конец февраля-начало июня, с конца мая до конца июля цветут луговые травы: тимофеевка, костер, мятлик, райграс. И с конца июля до конца сентября цветут сорные травы: полынь, амброзия, подсолнечник и т.д.
На что надо обратить внимание? Если у пациента конкретно аллергия на деревья, то мы только от этого лечимся. Если только на травы — только от трав лечимся. А если только на луговые травы, нам нет смысла начинать в октября-ноябре, потому что аллергия будет позже, поэтому мы можем начать с января, а закончить в конце апреля. Если это сорные травы, мы можем начать с марта или с конца февраля и закончить в конце июня. Но на самом деле очень редко бывает, что аллергия на что-то одно, и очень удобно, когда мы работаем инъекционным методом, мы можем комбинировать: в одну руку уколоть дерево, в другую руку уколоть траву, мы можем одновременно лечить от двух причиннозначимых аллергенов.
Что касается сорных трав, мы можем взять полынь или амброзию, то разрешено добавить в смесь с деревьями и колоть как одну инъекцию, это удобно. Но если аллергия на сорные и луговые травы или на деревья и луговые травы, их мешать нельзя, надо в отдельные руки колоть, но можно вместе начинать, сначала деревья, с января добавили луговые травы, такое тоже возможно, но в разные руки колоть.
Оксана Михайлова:
Эффективность начинает исчезать от 5 до 10 лет. Через сколько после АСИТ наступает эффект?
Юлия Михайлова:
Эффект наступает преимущественно после первого курса, но смотрим первые два курса, бывает такое, что мы после первого курса можем явного эффекта не заметить по той причине, что, как все деревья, береза, ольха, лещина цветут активнее через год: год цветут активнее, год меньше цветут. Мы сделали АСИТ, а следующий год с ярким цветением, и пациент не понял: у него просто такая сильная реакция, как была в том году, из-за того, что ему не помогло, или все-таки из-за того, что такой пик цветения пришелся. Поэтому мы смотрим 2 года подряд, потому что есть ситуации, когда АСИТ может быть неэффективен, это очень редко случается, но 2 года как минимум мы должны привести, чтобы убедиться, что совсем нет эффекта.
Юлия Каленичина:
Может ли на фоне АСИТ ухудшиться течение основного заболевания?
Юлия Михайлова:
Трудно на этот вопрос правильно ответить, потому что были у меня ситуации, когда приходили пациенты и говорили, что вы нам сделали АСИТ, и на следующее цветение развилась астма, нам стало хуже, и АСИТ дальше не делали, было 2-3 таких случая. А кто знает, что было бы, если б не было АСИТ? Аллергия — это хроническое заболевание, наследственное, и мы не можем угадать, что будет завтра. В этом году у нас все хорошо, а в следующем году появились яркие проявления, а еще через год еще ярче, и спровоцировать мог не только АСИТ, а заболевания, которые сильно ударили по иммунной системе. При ковиде происходил взрыв иммунного ответа, все знают выражение цитокиновый шторм, и благодаря этому сейчас аллергическая реакция возросла. После таких стрессов для организма может случиться на следующий год такая картина, которой раньше не было много лет. Поэтому сказать, что конкретно АСИТ привел к такому ответу иммунной системы, большой вопрос. Я считаю, что делать АСИТ достаточно безопасно, потому что угадать, как себя поведет организм, нельзя. Если что-то вдруг началось на фоне введения препарата и продолжается до сих пор, такое возможно, не могу поспорить, но я считаю, что это реакция больше как совпадение.
Оксана Михайлова:
Традиционные вопросы в конце нашего эфира — входит ли АСИТ в ОМС, потому что Вы упомянули о том, что это деньги, и где Вас можно найти, где сделать?
Юлия Михайлова:
В ОМС АСИТ не входит. Что касается сублингвальных препаратов (под язык), они продаются в аптеках по рецепту, по назначению врача, покупают и приходят к своему лечащему врачу и под контролем начинают делать. Что касается уколов, это тоже платно. Сделать можно в детской больнице святого Владимира, также можно спрашивать в других больницах, кто этим занимается. В поликлиниках некоторые аллергологи этим занимаются, я слышала от пациентов, но все зависит от того, ведет ли данных пациентов эта поликлиника.
Юлия Каленичина:
Для начала нужно взять направление от аллергологов на консультацию к аллергологу-иммунологу в Детской городской клинической больнице святого Владимира, и с этим направлением дальше в индивидуальном порядке все решается и обговаривается.
Юлия Михайлова:
Помимо цветения в рамках России можно сделать на клещи, но клещи пока только сублингвальные, у нас одно время были эти аллергены, их пока не выпускают, поэтому уколами мы пока клещей прививать не можем, а что касается сублингвальных, они есть, я с этим работаю. Там немножко другая схема, 5 лет нужно каждый день. Можно сделать перерыв, детям я разрешаю, они летние каникулы отдыхают, а с сентября опять начинают и до конца мая, а так дорастили до основного последние дозы и постоянно 5 лет.
Юлия Каленичина:
Спасибо большое, надеюсь, наши дети будут выздоравливать благодаря АСИТ и нашим врачам. Всего доброго, будьте здоровы.