Юлия Каленичина:

Здравствуйте, дорогие друзья, снова с вами программа «Точка приложения» и мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. И сегодня мы будем говорить о заболеваниях, которые проявляются болями и асимметрией в области лица. Гость нашей программы Любимая Кристина Валерьевна, врач-нейрохирург, руководитель Клиники боли Городской клинической больницы №1.

Начнем с невралгии тройничного нерва, что это за заболевание и в связи с чем оно появляется?

Кристина Любимая:

Тройничный нерв идет тремя ветками – в область глаза, в область верхней и нижней челюсти. Свое начало он берет от ствола головного мозга, это важный центр, где находится и дыхательная функция, и сердечно-сосудистая деятельность, то есть это орган управления. Невралгия тройничного нерва проявляется болями в области лица, как правило, в области его веток – либо в области глаза и брови, либо в области верхней челюсти, либо в области нижней челюсти. Эти боли мучительные, изнуряющие, могут носить характер по типу прострелов тока, и в каких-то случаях это сопровождается еще онемением лица, то есть снижение чувствительности либо наоборот, может быть нарушение чувствительности, проявляющееся в извращении – к человеку просто прикасаются, а у него боль усиливается до невообразимых высот.

Юлия Каленичина:

Тики могут быть в этот момент, подергивание брови?

Кристина Любимая:

Нет, но человек проявляет свое беспокойство в виде гримасы, он останавливается в движении, морщит лицо, ему становится очень больно, и на время он замирает, пока приступ не пройдет. Таких приступов в течение дня может быть множество, может быть один, все зависит от характера повреждения нерва.

Оксана Михайлова:

Какая основная причина невралгии тройничного нерва? Может быть, без шапки походил или под кондиционером посидел?

Кристина Любимая:

Самая основная проблема, из-за которой возникает невралгия тройничного нерва, это переохлаждение, стресс, перенесенные вирусные заболевания, но чаще всего это переохлаждение.

Юлия Каленичина:

Без шапки все-таки ходить не стоит, хотя бы капюшон, особенно в ветреную погоду, накинуть стоит.

Кристина Любимая:

Также может возникать при заболеваниях полости рта, при кариесе, когда воспаляется канал нерва, и это также может проявляться в виде болевого синдрома, распространяющегося в область челюсти. Но чаще всего данные пациенты, если знают эту причину, сразу обращаются к стоматологу и не затягивают с этой проблемой и достаточно быстро ее устраняют, что приводит к купированию боли.

Юлия Каленичина:

Могут быть более серьезные причины? Мы пока обсудили то, что лежит на поверхности, может быть, опухолевые образования или сосудистые проблемы?

Кристина Любимая:

Бывает ситуация, когда в области мосто-мозжечкового угла, это анатомическая область в полости черепа, где проходят лицевой, тройничный нерв, возникает новообразование, это вызывает ту же самую симптоматику из-за раздражения, сдавления этим образованием нерва. Так как эта зона достаточно маленькая, может возникать не только боль в лице, но и асимметрия, парез лицевого нерва, с одной стороны будет гипертонус, мышцы будут натягивать лицо, а с другой стороны эффект провисания.

Юлия Каленичина:

Лицо будет несколько перекошенным в одну сторону. Здесь разница в том, что если причины банальные, о которых мы сначала говорили, то они быстрее пройдут.

Кристина Любимая:

Симптомы нарастают с течением времени, и также бывает нейроваскулярный конфликт, когда к тройничному нерву прилегает артерия, обычно это верхняя мозжечковая артерия, которая петлей может его огибать у места выхода из ствола головного мозга и своей пульсацией его раздражать, это чаще всего и приводит к болям по типу прострелов тока.

Юлия Каленичина:

К какому специалисту нужно обратиться, если человек почувствовал боль пульсирующего, простреливающего характера? К неврологу же в поликлинике можно попасть через терапевта.

Кристина Любимая:

Сначала пациент должен записаться к участковому терапевту, а с этими симптомами терапевт должен заподозрить какую-то патологию. Если терапевт предполагает заболевание полости рта либо переохлаждение, он может направить к стоматологу либо к челюстно-лицевому хирургу за лечением, поскольку может еще возникать артроз верхне-нижнечелюстного сустава, это также может вызывать компрессию веток тройничного нерва и раздражение по типу боли. В тех случаях, когда давность данной патологии длительная, и если у человека все применяемые препараты неэффективны, которые он сразу принимает, что-то из простых обезболивающих, парацетамол или ибупрофен, то в таких случаях, особенно если имеется онемение в зоне лица, пациента необходимо направить к неврологу. Невролог назначает дальнейшее обследование и разбирается в причине данной патологии.

На слайде пациенту выполнено МРТ головного мозга в режиме Фиеста, это специфический режим, который требуется для визуализации нейроваскулярного конфликта. Стрелочкой указан нерв и красной стрелочкой указана верхнемозжечковая артерия, которая огибает нерв, и она вызывает компрессию данного нерва и своей пульсации его раздражает. Также в диагностике тройничной невралгии необходимо выполнять в каких-то случаях электронейромиографию, когда мы видим не только боли, но и нарушения со стороны лицевой мускулатуры. Если есть какая-то асимметрия, то необходимо дифференцировать, это тройничный нерв либо лицевой нерв. В каких-то случаях еще выполняется ультразвуковое исследование мягких тканей в проекции прохождения веток тройничного нерва, прямо на лице. При наличии ощущаемых уплотнений необходимо еще в мягких тканях исключать образования сосудистого либо иного характера, которые могут раздражать ветки тройничного нерва.

Оксана Михайлова:

Какие проявления невралгии лицевого нерва?

Кристина Любимая:

Клиническая симптоматика кардинально отличается от невралгии тройничного нерва, пациент не испытывает таких сильных болей, лицо может вообще не болеть, но при этом есть выраженная асимметрия. Глаз может при этом не закрываться, если центральное поражение лицевого нерва, то есть в области полости черепа, где лицевой нерв отходит от ствола головного мозга, и здесь отличительным эффектом будет то, что нарушается работа лицевой мускулатуры, лицо с одной стороны обвисает, с другой стороны находится в избыточном тонусе.

Причин нейропатии лицевого нерва может быть достаточно много. Это могут быть травматические повреждения, когда человек в драке получил удар в область лица, может возникнуть периферический парез лицевого нерва, то есть в той зоне, где он находится в области лица. Может быть после дорожно-транспортного происшествия, когда человек попадает в аварию и происходит перелом основания черепа в том месте, где к основанию черепа, к косточкам прилегает лицевой нерв. И, как я уже упоминала, поскольку он находится рядом с тройничным нервом в области мосто-мозжечкового угла, там могут быть как новообразования, так и сосудистые образования, которые также могут вызывать компрессию лицевого нерва, и это бывает при дегенеративных заболеваниях, в редких случаях, но бывает, при рассеянном склерозе.

Юлия Каленичина:

В случае артроза челюстных суставов это может быть?

Кристина Любимая:

Нет, при артрозе верхне-нижнечелюстного сустава будет ограничение при открывании рта, человек полноценно не сможет открывать рот, может быть усиление болезненности при жевании, это проявляется при механической работе полости рта, и данную проблему достаточно хорошо отличают от проблем нервов челюстно-лицевые хирурги и стоматологи, они это диагностируют по рентгену либо по МРТ и назначают соответствующее лечение и ношение ночных кап.

Юлия Каленичина:

А артрит челюстного сустава тоже не вызовет перекос рта?

Кристина Любимая:

Это не связано с данной проблемой, в единичных случаях это может случиться, но не характерно.

Оксана Михайлова:

Какие методы диагностики в данном случае применяются?

Кристина Любимая:

Они схожи, мы выполняем магнитно-резонансную томографию. Когда подозреваем образование, применяем еще контрастное усиление, в вену вводится контрастное вещество, которое может накапливаться вокруг новообразования. При периферическом парезе нам необходима смежная консультация ЛОР-врача, поскольку при травме лицевого нерва в области пирамиды, в области височной кости также могут возникать слуховые нарушения. При поперечном и продольном повреждении пирамиды височной кости может возникать изменение со стороны внутреннего уха, могут быть экссудативные отиты и так далее. Здесь уже выполняем и аудиограмму, то есть исследование слуха, и электронейромиографию, которая также подтверждает нарушение работы мышц и нарушение нервно-мышечного проведения.

Юлия Каленичина:

Получается, что еще и заболевания уха могут вызывать.

Кристина Любимая:

Отчасти да.

Юлия Каленичина:

Это больше хронические воспалительные заболевания?

Кристина Любимая:

Да, но чаще всего сопровождающиеся травматическими анамнезами.

Юлия Каленичина:

Какие методы профилактики?

Кристина Любимая:

Для того чтобы не возникали такие проблемы, необходимо носить шапку, не садиться под кондиционером, особенно с влажными волосами, стараться не получать травмы в области лица и своевременно лечить зубы.

Оксана Михайлова:

Как все просто, а также не пить, не курить и не нервничать. Для меня пойти к врачу – это подвиг, может ли легкая степень сама пройти?

Кристина Любимая:

Нужно предотвратить воздействие повреждающего фактора, избавиться от кондиционера, на расстоянии его применять, избавиться от переохлаждения при нахождении на холоде и несколько дней принимать нестероидные противовоспалительные препараты. Если же симптомы не проходят, то следует обратиться к врачу.

Юлия Каленичина:

Давайте обсудим методы лечения без операции, консервативно. В перекосе лица помогут нестероидные препараты?

Кристина Любимая:

К сожалению, нет. Когда идет асимметрия лица и парез лицевого нерва, если это травматический анамнез, то назначаются пульс-дозы глюкокортикостероидов, дексазон либо преднизолон с постепенным снижением дозы и дальнейшей отменой, для того чтобы убрать отек, воспалительные изменения внутри нерва. Еще применяются витамины группы В, которые способствуют восстановлению нерва, и сосудистые препараты, которые улучшают приток крови за счет мелких сосудиков к нервам.

При асимметрии лица и парезе лицевого нерва особо важна реабилитация, когда мы направляем пациентов на лечебную гимнастику, с ними прорабатывают эти мышцы, они становятся перед зеркалом, применяют некоторые гримасы (надувание шарика и так далее), что заставляет мышцы работать, также применяется тейпирование – это пластырь, который накладывается на кожу с одной стороны лица, и таким образом мышцы немножко подтягиваются. И применяется физиотерапия, преимущественно это нервно-мышечная стимуляция, лазеротерапия, которая заставляет работать мышцы и улучшает кровоснабжение нерва.

Юлия Каленичина:

Хирургическое лечение данных заболеваний – это уже крайний случай в тяжелых ситуациях?

Кристина Любимая:

Совершенно верно, к хирургии мы прибегаем в тех случаях, когда неэффективна консервативная терапия либо когда имеется анатомическая предпосылка к данной проблеме, образование или васкулярный конфликт, аномалия сосудов в данной зоне. В зависимости от причины мы прибегаем к определенным методикам, но прежде всего пациента ведет невролог, назначает ему лечение, реабилитацию, и если пациенту данное лечение не помогает, то в каких-то случаях мы прибегаем к хирургии при отсутствии новообразований и сосудистых патологий.

На данном слайде мы видим тройничный нерв и огибающую артерию. При нейроваскулярном конфликте золотым стандартом операции является установка тефлоновой прокладки, то есть протектора между артерией и нервом, чтобы не было данного конфликта. После данной операции боль проходит в первые несколько дней, но данная операция сопряжена с трепанацией, в области черепа делается небольшая дырка, доступ к данной области, устанавливается прокладка и дырка в черепе закрывается маленькой титановой пластинкой.

Юлия Каленичина:

Это спасет человека на всю жизнь?

Кристина Любимая:

В каких-то случаях бывает, что данная прокладка может либо рассасываться, либо может гранулироваться зона над нервом. Могут возникать предпосылки к повторной проблеме, но это случается крайне редко и спустя длительное время.

Юлия Каленичина:

К такой операции с трепанацией черепа человек, наверное, приходит от отчаяния, когда ничего не помогает, мучительные боли, кто испытал их, понимает, потому что действительно очень больно.

Кристина Любимая:

Пациенты идут на хирургию от безысходности, если они понимают, что им лекарственные препараты, которые назначаются в данном случае, а это противосудорожные препараты, Карбамазепин, Финлепсин, Габапентин, Лирика, не помогают, и малоинвазивные методики в виде блокад веток данного нерва не помогают, то они идут уже на хирургию, но принять такое решение человек должен взвешенно. И когда имеются высокие анестезиологический риски, пожилой возраст, сопутствующие хронические заболевания, то мы прибегаем к меньшей инвазивности, устанавливается электрод в проекцию тройничного узла и осуществляется его стимуляция с последующей обработкой веток нерва, это обработка высокой частоты током. И бывает введение через иглу баллон-катетера, который раздувается, сдавливает этот нерв и купирует ту зону, в которой возникает повышенная раздражимость.

Юлия Каленичина:

Но он же нужен, этот тройничный нерв, как можно его совсем выключить, или вполне можно прожить и при его полной отключке?

Кристина Любимая:

Если мы его выключаем, то это сопровождается в последующем не только уменьшением боли, но и наличием онемения. Если у человека уже было онемение, то ему терять нечего, а если не было онемения, то мы всегда предупреждаем, чтобы его это внезапно не обеспокоило. После данных операций в крайне редких случаях, но такое случается, может возникать и сухость глаза, в последующем пациент должен будет наблюдаться у офтальмолога и использовать искусственную слезу. Сейчас методики позволяют крайне редко получать данные осложнения, и это весьма радует.

Из неоперационных, когда мы не вскрываем череп, имеется операция на гамма-ноже. Пациент лежит на операционном столе, рассчитываются прицельные лучи воздействия на зону тройничного нерва, и гамма-облучение разрушает часть нерва. В последующем также может возникать онемение, но при этом боль уходит.

Юлия Каленичина:

И рисков меньше. Это болезненная процедура?

Кристина Любимая:

Нет, это не болезненная процедура, в редких случаях случаются осложнения, когда соседняя прилегающая мозговая ткань рядом с нервом реагирует, может возникать лучевое воздействие на соседние ткани, это вызывает отек мозга и реакцию тех структур, которые находятся в тесной связи с этим нервом.

Оксана Михайлова:

Если парез лицевого нерва, то какая операция?

Кристина Любимая:

При парезе лицевого нерва и при полном повреждении нерва выполняется нейрорафия, разрезается кожа в области поврежденного нерва, осуществляется доступ к нему под микроскопом, и концы нерва сопоставляются и сшиваются. В тех случаях, когда нет возможности сшить данные концы, существует кросс-операция, когда присоединяется нерв с другой стороны, для того чтобы заработала мимическая мускулатура с пораженной стороны. И в тех случаях, когда имеется центральный генез, то есть наличие образования, прилегающего к лицевому нерву, выполняется удаление данного нерва, и данная операция должна проводиться под операционным микроскопом и с нейрофизиологическим контролем. Во время операции устанавливаются электроды в области мышцы, иннервируемой лицевым нервом, и нейрофизиолог контролирует, как близко хирург приближается к лицевому нерву. Хирург должен настолько ювелирно и филигранно убрать это образование, чтобы этот нерв не повредить, а иногда образование находится в структуре этого нерва, и лучше оставить маленькую часть данного образования и сохранить нерв, нежели его потерять. И когда имеется небольшое количество остатков образования, которое проходило через структуру нерва, то выполняется рентгеновское облучение порционными дозами и остатки опухоли убиваются.

Юлия Каленичина:

Доктор, Вам часто приходится делать подобные операции?

Кристина Любимая:

К счастью, это не настолько часто происходит, данные пациенты не каждый день приходят к нам, не раз в неделю, далеко не всегда требуется хирургия, и это радует.

Юлия Каленичина:

Вы говорили, что состыковываются части поврежденного нерва, это в основном при травмах?

Кристина Любимая:

При травмах, когда разрушается нерв, и в редких случаях бывает образование, которое проходит через толщу нерва, в таких случаях приходится брать дополнительную вставку, чтобы соединить концы нерва, но это уже в виде эксклюзива.

Юлия Каленичина:

И он реально восстанавливается?

Кристина Любимая:

Восстанавливается, лицевой нерв имеет свойство восстанавливаться, конечно, не быстро, процесс восстановления может занимать и полгода, и год, но при адекватной реабилитации, при наличии лечебной гимнастики, физиотерапии все поправимо.

Юлия Каленичина:

Немного поподробнее про реабилитацию. В случае опухолевого процесса физиотерапия, наверное, исключается, в основном ЛФК.

Кристина Любимая:

Лечебная гимнастика связана с проработкой мышц, которые иннервируются данным нервом, и в течение дня пациент не один раз, а два, три прорабатывает этот нерв. Один раз с врачом-реабилитологом, потом запоминает эти упражнения, в течение дня их повторяет. Если не онкологический анамнез, то эффективным лечением является применение нервно-мышечной стимуляции, которая заставляет работать мышцы, это лазеротерапия. В случаях, которые возникли как осложнение после перенесенных вирусных либо бактериальных заболеваний, может применяться еще электрофорез с гидрокортизоном.

Хотела еще упомянуть об одном виде операции, которая проводится при болях в области лица, при тройничной невралгии применяется еще нейростимуляция. Проводят сначала имплантацию тестового электрода, когда не помогает консервативное лечение, и наружная физиотерапия. Если боль на тестовой стимуляции уменьшается больше, чем на 50% при настройке параметров стимуляции, то уже имплантируются постоянные электроды в проекции веток тройничного нерва, это проходит подкожно. Несмотря на то, что электрод помещается под кожу, он незаметен, и батарейка, которая присоединяется к данным электродам, вживляется в подключичную область либо в область шеи, там, где чуть больше подкожной жировой клетчатки, чтобы меньше было заметно данную батарейку под кожей. В последующем пациенту выдается пульт, настраиваются параметры стимуляции, подбираются определенные режимы, и пациент может чередовать как режимы, так и саму силу стимуляции. Если приступы учащаются, пациент может подавать большую силу тока на данные электроды и блокировать проведение этих импульсов. Если же человек перестает чувствовать боль, все хорошо, он может на какое-то время эти электроды отключить, то есть выключить работу батарейки-генератора, и ходить какое-то время без стимуляции. Когда он чувствует, что снова появляются эти боли, у него есть доступ к пульту, он может включить аппарат и снова стимулироваться.

Юлия Каленичина:

Батарейка в виде таблетки, маленькая?

Кристина Любимая:

Маленькая, чуть больше пятикопеечной монеты.

Юлия Каленичина:

И как ее менять?

Кристина Любимая:

Данная батарейка рассчитана на 7-9 лет, но зависит от того, как часто аппарат используется, и чем выше сила воздействия, чем выше распределение тока, тем быстрее израсходуется батарейка. Но по окончанию работы данного генератора его можно заменить, электроды остаются, а сама батарейка меняется.

Оксана Михайлова:

Какие факторы могут замедлять или препятствовать восстановлению нерва?

Кристина Любимая:

Пожилой возраст, сопутствующие тяжелые соматические заболевания, а также когда человек постоянно курит, то есть уменьшается периферический кровоток за счет мелких сосудиков, и при токсическом хроническом воздействии, это бывает при алкоголизме и употреблении каких-то веществ, которые негативно влияют на наши клетки. В редких случаях еще бывает связано с работой, когда человек получает хроническое облучение, это также может замедлять процесс восстановления нерва.

Юлия Каленичина:

Прием каких-нибудь препаратов на постоянной основе?

Кристина Любимая:

Тоже может быть, смотря каких, в основном это препараты токсического действия. Когда пациенты с онкологическим анамнезом проходят курсы химиотерапии, у них процесс восстановления нерва идет несколько длительнее.

Юлия Каленичина:

Ваша Клиника боли консервативно оказывает помощь?

Кристина Любимая:

Да, мы оказываем консервативную помощь, у нас работает невролог, который назначает консервативное лечение и в таблетированной форме, и при необходимости в инъекциях. Также у нас есть реабилитологи, которые помогают реабилитировать работу нервов. При необходимости, когда имеется устойчивый к препаратам болевой синдром, невролог направляет ко мне пациентов на блокаду. Под ультразвуковым либо рентген-контролем выполняется блокада веток нервов, это при наличии болевого синдрома, при нейропатии тройничного нерва, и в тех случаях, когда мы по результатам дообследования видим какую-то анатомическую причину, которая будет препятствовать восстановлению нерва, будем взвешивать совместно с пациентом все риски и принимать решение в сторону хирургического лечения.

Юлия Каленичина:

Как к вам попасть, и не только пациентам из Москвы?

Кристина Любимая:

Пациент может направиться в наш консультативно-диагностический центр по направлению из своей поликлиники, также есть раздел «Москва – столица здоровья», через который пациент может написать нам сообщение на оказание необходимой высокотехнологичной помощи. Данные пациенты уже обследованы, и если им на месте не могут оказать необходимую помощь, то они могут направиться к нам. Помощь на месте им не могут оказать в тех случаях, когда нет необходимых расходных материалов, это либо отсутствие тефлоновой прокладки, которая необходима для установки при нейроваскулярном конфликте, либо отсутствие нейрофизиолога со специфическим оборудованием, которое требуется при операциях на зоне мосто-мозжечкового угла, чтобы не повредить нервы, и наличие операционного микроскопа (когда мы оперируем, мы должны детально изучить данную область и все под контролем зрения оперировать). Не все больницы имеют лицензию на операции онкологического характера, в Первой градской ее сейчас тоже нет, и пациенты с онкологическим анамнезом в этой зоне направляются либо в Институт скорой помощи Склифосовского, либо Городскую клиническую больницу Боткина, где нейрохирурги оперируют онкологические заболевания, и там же на месте есть химиотерапевты и радиологи, проводятся консилиумы, и дальнейший путь пациента не разрозненный, а помощь ему оказывается на месте.

Те операции, которые направлены на устранение нейроваскулярного конфликта, сосудистой патологии, у нас выполняются, у нас есть расходный материал и оснащение операционной, что позволяет выполнить данное вмешательство, и при наличии каких-то сосудистых образований, то есть патологии сосудов также у нас есть эндоваскулярные хирурги, которые на каких-то этапах помогают лечить наших пациентов.

Юлия Каленичина:

Вы делаете все, кроме злокачественных новообразований. Спасибо, доктор, мы еще обязательно встретимся. Надеюсь, мы вам были интересны и полезны, до новых встреч.