Виктория Читлова:
Передача «Пси-Лекторий», я ведущая Виктория Читлова, врач-психиатр, психотерапевт. В моей передаче есть особая рубрика, которая посвящена детям и психическим отклонениям у них. Сегодня как раз такой эфир: мы с моим дорогим гостем поговорим о ранней диагностике аутизма. В ряде периодов жизни человека у нас есть заякоренные патологии, которые максимально страшны, например, у взрослого человека это онкология или деменция в пожилом возрасте, ишемическая болезнь сердца у людей 40–60 лет, инсульты, инфаркты. Когда мы говорим о детях, то наше пристальное внимание обращено к аутизму. О нём сегодня и речь. У меня в гостях коллега Максим Пискунов, врач-психиатр высшей категории, руководитель Центра ранней диагностики и коррекции нарушений развития у детей АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) и Центра компетенций по ведению детей с расстройствами аутистического спектра клиник МЕДСИ.
Максим, очень рада, что вы сегодня со мной. Хотелось бы отметить, дорогие зрители и, может быть, коллеги-психиатры: Максим – один их немногих представителей среди психиатров, кто естественно и совершенно открыто говорит в соцсетях на тему патологии психического развития у детей. Я считаю, что это тренд будущего, что наши коллеги должны вести себя похожим образом.
Итак, первый вопрос у меня традиционный непосредственно к вам, Максим: как вы пришли к тематике детского аутизма, какой путь вы проделали, почему сейчас именно эта экспертная ниша?
Максим Пискунов:
Спасибо за вопрос. Изначально я взрослый врач-психиатр, заканчивал лечебный факультет, и меня обучали лечить людей взрослых. Имею определённый опыт работы со взрослыми, и как вы, коллега, могли видеть, у взрослых людей большинство проблем с психическим здоровьем, безусловно, идёт из детства. Поэтому мысль уйти и заниматься именно детской психиатрией у меня созрела давно. После того, как я определённое время занимал руководящие должности во взрослых психиатрических учреждениях, я решил посвятить себя детям, именно помощи деткам. В тот период ещё у меня у самого родился ребёнок, поэтому всё сошлось.
Виктория Читлова:
Логическим и естественным образом. Хорошо. Почему именно аутизм? Какая специфика? Что вам как личности близко и как специалисту, и по вашим, может быть, особенным чертам характера, методам работы? Как это работает у вас?
Максим Пискунов:
Аутизм меня заинтересовал, потому что я имею две специализации. Первая специализация у меня неврология. Уже после того, как я обучился неврологии, прошёл интернатуру, следующей у меня была ординатура по психиатрии. Для меня близок некий органоцентрированный подход. Когда я начинал работать в крупном реабилитационном центре, который помогает детям с нарушениями развития и с расстройствами аутистического спектра, я занялся проблемой, начал изучать и понял, что мои две специализации нашли своё применение. Аутизм в настоящее время, проблема не является заболеванием в классическом смысле слова, то есть аутизмом нельзя заболеть, переболеть и выздороветь, и перестать болеть, это не грипп. Аутизм ― это нарушение развития. Ребёнок рождается уже с определённой проблемой. В дальнейшем, с течением, возрастом мы начинаем замечать первые признаки расстройства аутистического спектра, которые в дальнейшем перерастают в большую-большую патологию.
Виктория Читлова:
Проблему, которая видна невооружённым глазом. Познакомим для начала наших зрителей с актуальностью проблемы. В интервью, которые вы даёте, в лекциях, которые вы читаете, вы называете число 1 и спрашиваете зрителей: много это или мало? Расскажите, пожалуйста, это много или мало? 1 %, друзья.
Максим Пискунов:
1 % ― это статистика, которую дало Министерство здравоохранения Российской Федерации за 2018 год по распространённости расстройств аутистического спектра среди детского населения в России. То есть 1 % ― это 1 из 100. Для наглядности я в своих лекциях всегда привожу пример со школьными классами. В школьных классах у нас должно быть по СанПиНам до 25 человек. То есть 1 ребёнок из 4-х классов страдает расстройством аутистического спектра. По мировой статистике на 2018 это 1 из 68. Если посмотреть чуть пораньше, в 2013 году, то Всемирная организация здравоохранения предоставляла данные как 1 из 160. Как вы видите, за 5 лет очевидный рост заболеваемости. Наиболее острая проблема сейчас в Соединённых Штатах, может быть, её лучше считают. По их статистике, которую представляет организация Autism Speaks, наиболее известная организация, которая занимается расстройствами аутистического спектра, это 1 из 59. Как видите, это 1 человек из 2,0–2,5 классов. По абсолютным данным, если не ошибаюсь, в 2017 году в России насчитывалось 27 млн детского населения, 1 % ― это 270 тысяч. Много или мало – решает каждый сам.
Виктория Читлова:
Это те, кого диагностировали?
Максим Пискунов:
Это те детишки, которым установлен диагноз. Также обращаю ваше внимание на то, что заболеваемость растёт. Многие связывают рост с изменениями в критериях диагностики, но я могу сказать по своему опыту. Я читал курс лекций для педиатров детских клиник Москвы, всем им показывал графики со статистикой, и спрашивал: правда или нет? Практически все педиатры ответили: да, так и есть, действительно, проблема становится всё более и более широкой. Причём, вопрос не в том, что дети не говорят, вопрос не в задержке речевого развития, а вопрос именно в том, что детки не взаимодействуют в социальном плане.
Виктория Читлова:
Перед тем, как мы перейдем к факторам риска или возможным причинам, мне бы хотелось ещё немного поговорить о статистике. Как известно, среди поражённых РАС, расстройствами аутистического спектра, людей преобладают мальчики. Так ли это?
Максим Пискунов:
В 4 раза больше, чем девочки.
Виктория Читлова:
А почему? Очевидно, биологические причины?
Максим Пискунов:
Либо генетические. В настоящий момент этиология расстройства аутистического спектра не выявлена, никто не знает, откуда берется данное расстройство. Но предполагают, что на 70 % это генетика и 30 % составляют прочие факторы, к которым относят и экологию, проводились такие исследования. Есть определённые наблюдения по влиянию гаджетов, которые детишки смотрят в раннем возрасте, от года до двух лет. Если детишки от года до двух лет смотрят гаджеты на протяжении 5–6 часов в день и более, то к 2,5–3,0 годам у них увидим симптоматику расстройства аутистического спектра. Но это не классический аутизм, его можно назвать парааутизм. Некоторые специалисты называют виртуальный аутизм. То есть, такая проблема есть. По своим наблюдениям, по тому, что я вижу у себя на приёме, действительно, родители выдают ребёнку гаджет в таком раннем возрасте. Когда родителям объяснишь и предлагаешь начать с исключения гаджетов, и они исключают полностью, то ребёночек начинает понемногу развиваться. То есть данный фактор мы тоже должны учитывать.
Виктория Читлова:
Очень интересно. Мне не хотелось бы вскользь касаться этого вопроса, давайте немного больше внимания уделим виртуальному аутизму. Если верно понимаю, то до того, как он разовьётся, до того, как ребёнку в руки дают гаджет, ребёнок, в принципе, развивается нормально, не как аутист? Сейчас замечу, дорогие друзья: не путайте с истинным аутизмом!
Максим Пискунов:
По моему опыту, первая встреча детишек с гаджетами происходит где-то в возрасте 6 месяцев. Ребёнок в этом возрасте уже сел, у нас начинается золотой период ввода прикорма, ребёнок начинает выбирать то, что ему нравится или не нравится, и ручки освободились, он начинает прихватывать ложечки, вводить прочие действия, которые «мешают» (в кавычках) родителям. Для его «нейтрализации» (в кавычках, опять-таки) ребёночку выдаётся гаджет. Вот так начинается первое взаимодействие. Мауриц Замфир, румынский психолог, который занимался проблемой, проводил исследование на 62 детках. Да, не такая большая выборка, но он уделил огромное внимание и спрашивал каждого родителя, в течение какого времени они смотрят гаджеты – планшеты, смартфоны и прочее.
Виктория Читлова:
Экранное время называется.
Максим Пискунов:
Экранное время составляло где-то именно 5–6 часов вдень. Мауриц Замфир тогда сделал наблюдение, что, если мы вводим гаджеты ребёночку в возрасте от одного до двух лет на 5 часов и более, то мы можем получить задержки речевого, психоречевого развития, и в том числе – похожую на аутизм симптоматику.
Виктория Читлова:
Но, грубо говоря, это излечимо, если ребёнком заниматься и отнять у него гаджеты.
Максим Пискунов:
Это поддаётся коррекции. Тут со словом «излечимо» надо поаккуратнее, поскольку речь именно о нарушениях развития, даже если оно в какой-то степени вызвано искусственно, при помощи гаджетов. Мы просто останавливаем развитие ребёнка в этот момент. Поэтому лучше «поддаётся коррекции».
Виктория Читлова:
Есть ли возрастные критерии, возраст, рекомендации: когда можно, когда нельзя ребёнку давать в руки гаджет? Думаю, очень важно знать нашим зрителям.
Максим Пискунов:
Американская академия педиатрии предоставляла следующие рекомендации: детишкам до 2-х лет полностью исключить взаимодействие с какими-либо экранами, потому что от года до двух лет у нас идёт развитие структуры лимбической системы, миелинизация мозга. Мозг к 2 годам составляет 80 % от мозга взрослого человека по своей структурности. Поэтому до 2 лет ― полный запрет. Причём, эту инициативу в настоящий момент поддержала Всемирная организация здравоохранения в своих рекомендациях, которые вышли в апреле-мае 2019 года. Но, они рассматривали с позиции того, что дети сейчас стали меньше заниматься физической активностью, поэтому они говорят о том, что гаджеты надо изъять у детей. В понимании Всемирной организации здравоохранения полный запрет до года. Далее, от 2 до 6 лет ― не более 1 часа в сутки. В сутки, не в день. От 6 до 12 лет ― не более 2 часов, и только после 12 лет ребёнок может взаимодействовать с гаджетом, сколько считает нужным. Но, здесь тоже палка о двух концах, на мой взгляд.
Виктория Читлова:
Да, не слишком ли радикально? Насколько доказательная база подведена под эти рекомендации, и что лично вы, коллега, думаете об этом? Большинство родителей думают: чем раньше появится гаджет в руках у ребёнка, тем более развитым и адаптированным он будет в нашем гипертехнологическом будущем.
Максим Пискунов:
Я абсолютно согласен с первой ступенью рекомендаций, о запрете до 2 лет. Здесь я согласен абсолютно.
Виктория Читлова:
Чем конкретно это вредно? Давайте дадим понимание.
Максим Пискунов:
Потому что именно таких детей я и вижу, которые до 2 лет взаимодействовали с гаджетами. Я их уже вижу на уровне определённой патологии, задержки речевого, психоречевого развития, либо уже с симптоматикой расстройства аутистического спектра. Это первичный момент, который я бы поддержал. В остальном надо смотреть, наблюдать, потому что многие родители используют гаджет для развития ребёнка, показывают ему картинки, развивающие мультфильмы. Но, давайте не забывать про время взаимодействия.
Виктория Читлова:
Чем должно быть занято остальное время?
Максим Пискунов:
Взаимодействием с родителями. Ребёночек растет, развивается, познаёт мир. В возрасте от года до двух у них возникает наибольший интерес к родителям, они начинают ходить, интересоваться, всё трогать; развивается сенсомоторный интеллект – всё трогать и таким образом познавать мир. Если мы на уровне познания мира даём им гаджет, то мы искусственно останавливаем их развитие.
Виктория Читлова:
Вернёмся непосредственно к аутизму. Давайте вкратце рассмотрим, какие бывают варианты расстройства аутистического спектра. Мы их обозначим, а потом перейдем непосредственно к диагностике и к теме нашего эфира – к ранней диагностике. Какие варианты?
Максим Пискунов:
В международной классификации болезней 10-го пересмотра, или МКБ-10, которую мы с вами используем как специалисты, выделяют ранний детский аутизм, атипичный аутизм довольно-таки интересной нозологии, с которым надо разбираться, синдром Ретта, синдром Аспергера, как высокофункциональный вариант расстройства аутистического спектра, при котором есть и речь, и сохранен интеллект, но есть определённые проблемы с социальным взаимодействием и стереотипным кругом интересов. Ещё у нас есть раннее дезинтегративное расстройство и другие.
Виктория Читлова:
Другие, которых много.
Максим Пискунов:
Которые можно обозначить как общие расстройства развития «другие». Туда попадают в том числе и задержки психоречевого развития с аутистическими чертами. Это всё туда.
Виктория Читлова:
То есть перечень расстройств очень разнородный. Клиницисту, интересующемуся нейробиологией, понятно, что задействованы разные проблемы именно органического неврологического порядка. Что известно на сегодняшний день?
Максим Пискунов:
Нейробиологию аутизма мы в какой-то степени можем привязать к ранним признакам. Как раз в настоящий момент некоторые ранние признаки пытаются объяснить определёнными нейробиологическими причинами.
Но, я хочу сказать ещё два слова о совсем ранних признаках. Даже не о них, а факторах риска, которые мы видим уже после рождения малыша, мы с вами можем предположить их как факторы риска для дальнейшего развития. Бразильские коллеги не так давно провели исследование, в котором они говорили именно о том, что, при наличии наследственной отягощённости – допустим, родственники, старшие браться, сестры с расстройствами аутистического спектра, синдромом Ретта, Ангельмана, либо ломкой хромосомы – ребёночек рождается и не кричит, то есть делает вдох, но нет крика, и вдобавок у него развивается желтуха, то это является определённым фактором риска расстройства аутистического спектра.
Виктория Читлова:
А там есть дополнительные условия? Вдруг он родился раньше, или была асфиксия.
Максим Пискунов:
Они смотрели усреднённый вариант, без какой-либо сопутствующей проблемы, патологии.
Я плавно перетекаю к ранним признакам. Первое, на что должны обратить внимание, это, конечно, возраст 3-х месяцев: есть или нет ответная улыбка. Когда взрослый подходит к ребёночку в возрасте 3 месяцев, когда ребёночек видит маму или папу, он должен улыбаться в ответ. Он должен не только улыбаться, но и активно двигать ручками, ножками и гулить. Это называется комплекс оживления. В литературе, где описаны клинические примеры расстройств аутистического спектра, так и пишут, что ребёнок не улыбался маме и не оживлялся, когда она подходила. Уже тогда, в 1981 году описывали отсутствие комплекса оживления.
Идем дальше и в какой-то степени переходим к нейробиологии: зрительный контакт. В возрасте 6 месяцев ребёночек должен уже смотреть в глаза своим родителям, фиксировать взгляд. Очень много сейчас занимаются и занимались этим ранним признаком. У детишек группы риска проводили исследования: вешали над ними камеры и трекеры и смотрели, куда же они всё-таки смотрят, если не в глаза? По данным исследований оказалось, что детишки смотрят на полость рта. Почему? Это большой вопрос. Наверное, потому что он двигается, потому что оттуда вылетают звуки, но детишки фиксировали взгляд на нём. Изучая нейробиологию этого проявления, в 2013 или 2015 году, боюсь соврать, проводили исследование, где зрительный контакт связывали с определёнными микронарушениями в зоне мозолистого тела, то есть то, на чём (в кавычках) «крепятся» два наших полушария.
Виктория Читлова:
Связь между ними. Последнее исследование, позволю себе добавить к вашему рассказу, говорит о проблеме миелинизации, которая тоже может быть обусловлена генетически. То есть каждое нервное волокно, нейрончик, окружено миелином, для того чтобы он правильно передавал импульс. У маленьких пациентов с аутизмом клеточка иногда недостаточно снабжена липидными клетками миелина.
Максим Пискунов:
Да, есть такие исследования в настоящий момент.
Следующий момент, на который мы должны обратить внимание, это имитация движений взрослого в возрасте 9–10–11 месяцев. Мы подходим к ребёнку, начинаем с ним играть в ладушки, а он в ладушки не играет. То есть нарушено сочетанное внимание. Отсутствие внимания сейчас связывают с взаимодействием определённых путей между лобной долей и миндалиной лимбической системы, если говорить в общих чертах на предмет нейробиологии.
Продолжая разговор о ранних признаках расстройства аутистического спектра, безусловно, к году мы должны обратить внимание на то, откликается ли ребёнок на имя. Его зовут: «Вася, Вася», а он голову не поворачивает, никак не откликается. И в какой степени к году находится уровень развития речи у ребёнка. Гуление переходит в лепет, а к году должны быть уже отдельные слова у ребёнка, допустим, «мама», «папа». Если нет речи и если ребёночек на имя не откликается, о чём мы должны подумать? В первую очередь мы должны подумать о нарушении слуха. Нарушение слуха является первой точкой выяснения, дифференциальной диагностики расстройства аутистического спектра. Причём, при нарушении слуха мы говорим как об уровне тугоухости, глухоты, непосредственно снижении, так и об уровне определённого понимания обращенной речи. Здесь уже определённое вовлечение глубинных структур слухового анализатора. Наши коллеги врачи-сурдологи лет 5 назад описали, что центральное нарушение слухового анализатора, который расположен в стволе мозга и далее идёт соответственно слуховым центрам, что эти нарушения слухового анализатора очень похожи на расстройства аутистического спектра. Поэтому слух у нас первое направление.
Что у нас идёт далее? В принципе, у ребёнка речь может появиться от года до двух, он может говорить отдельные слова. Классическое описание говорит о том, что детишки с расстройствами аутистического спектра знают много слов, но они их не используют, их речь не обращённая. Ребёночек не говорит: мама, дай мне то-то, то-то.
Виктория Читлова:
А как он говорит?
Максим Пискунов:
«Хлеб», «туалет», одним словом выражает свою потребность на настоящий момент. Всё это довольно-таки тесно связано с указательным жестом, который должен сформироваться в возрасте 1,5 лет. Хочу вам напомнить, что указательный жест – только указательным пальцем, и никак иначе. Не ладонью, никак иначе. Часто родители говорят о том, что ребёнок берёт их за руку, ведёт куда-либо, показывает их рукой, что ему надо. Да, есть такой симптом, он не очень характерен именно для расстройств аутистического спектра, потому что бывает и при другой патологии, задержке речевого развития, психоречевого развития. Но некоторые специалисты такой симптом называют рука взрослого.
Виктория Читлова:
То есть это не специфический признак расстройства аутистического спектра.
Максим Пискунов:
Не специфический, но о нём очень часто говорят родители, связывая его именно с расстройством аутистического спектра. А специфическим признаком, привязанным к указательному жесту, является следующий. В скрининговых методиках на расстройства аутистического спектра, допустим, M-CHAT-R, один из первых вопросов: «Смотрит ли на вас ваш ребёнок, когда указывает куда-либо?» Он указывает на что-либо, и смотрит ли на вас, на родителей: видите ли вы, на что он указывает? Если отсутствует такой контроль зрения, ребёнок просто указывает, но не контролирует, смотрит ли на него его мама, является уже специфическим признаком расстройства аутистического спектра.
Следующим признаком является определённое состояние, часто родители его описывают и называют откатом в развитии. Якобы ребёнок развивается-развивается нормально, и в возрасте от года до двух что-либо случается, и у ребёнка происходит утеря наработанных навыков. По моему опыту это всегда ситуация, связанная с повышением температуры тела. Ей может быть затяжная инфекция, ожоги, у меня были дети с ожогами, некоторые родители связывают с вакцинацией. Родители говорят о том, что раньше говорил отдельные слова – стал только мычать, теряется зрительный контакт…
Виктория Читлова:
Это на подъёме интоксикации?
Максим Пискунов:
Нет, после. То есть прошёл эпизод с температурой и после происходит откат в развитии, некоторые специалисты даже называют регрессивный аутизм. В рамках отката ребёнок теряет наработанные навыки, у него развивается триада аутизма, которая состоит из нарушений социального взаимодействия, ограниченного стереотипного круга интересов, и нарушения коммуникации, качественного нарушения коммуникации.
Виктория Читлова:
Мы сейчас говорим о детках, которые, допустим, до инфекции были здоровыми и развивались гармонично?
Максим Пискунов:
Очень хороший вопрос. Когда родители откат в возрасте от года до двух относят к первому проявлению расстройства аутистического спектра, я всегда веду детальный расспрос, было ли что-то ранее из тех ранних признаков, которые вам сейчас обрисовал. Не все родители обращают внимание, понимаете? Не все обращают внимание, было ли что-либо настораживающее до того, как ситуация стала уже абсолютно очевидной.
Виктория Читлова:
Что же такое происходит в головном мозге? Получается, те наработанные качества, навыки разрушаются из-за патологического процесса в головном мозге?
Максим Пискунов:
Моё предположение, что температура является катализатором определённых процессов. Скорее всего, процесс отката имеет определённую аутоиммунную природу. В настоящий момент есть теория аутоиммунного происхождения расстройств аутистического спектра. Именно этот момент является катализатором бурного, уже очевидного отката.
Виктория Читлова:
Какая тревожная информация! Представляете, растёт здоровый ребёнок. У нас и так мамы тревожные, сейчас она будет бояться: вдруг после того, как ребёнок заболеет вирусной инфекцией или ещё чем-то, он станет аутистом! Как часто это возникает?
Максим Пискунов:
К сожалению, я не могу назвать статистику, насколько часто. Я могу сказать, что мне об этом часто рассказывают родители. Такие регрессивные формы в настоящий момент выделяют и изучают, в том числе, одно из последних исследований было проведено нашими израильскими коллегами. Они изучали регрессивную форму и говорят о том, что, если был регресс, то прогноз является не таким хорошим, как если бы расстройство аутистического спектра развивалось постепенно. Как вы понимаете, не у всех деток, у которых от года до двух поднимается температура, происходит такое событие, но довольно-таки часто предъявляют родители, рассказывая, и считают это началом заболевания, если можно так сказать.
Виктория Читлова:
Хотя, на самом деле, оно таилось раньше при детальном рассмотрении. Есть ещё ранние признаки, что мы должны озвучить?
Максим Пискунов:
Как я говорил, речь может быть не обращённая. Ещё есть признак, который называется эхолалия, то есть автоматическое повторение. Родитель что-то говорит, ребёнок автоматически повторяет. «Пойдём гулять» ― «Пойдём гулять», «Ты пришёл» ― «Ты пришёл», без осмысления. Как мячик об стенку, попугайчик. Без осмысления. Некоторые специалисты говорят о том, что есть немедленные эхолалии, то есть сразу же, которые относятся к неврологическому проявлению, и некоторые специалисты говорят о том, что есть отсроченные эхолалии, когда ребёнок что-то услышал, запомнил и затем уже применяет в какой-либо ситуации невпопад. Я могу привести пример. У меня была девочка, ей было годика 3,0–3,5, пришла ко мне на приём. В кабинете зашла в игровую зону, села там и начала говорить на чисто английском языке, вплоть до интонаций. Я посмотрел на маму, соответственно, спросил её, есть ли у них билингвальная семья в среде, может быть, вы учите английский. Она всё отрицала, но ребёночек у меня как играл, так на английском языке и говорил. Что это было такое? Ребёночек часто поглядывал Ютьюб у мамы, видел определённую игровую ситуацию, запомнил её. В тот момент, когда пришёл ко мне в кабинет, увидел игрушки, похожие на мультфильмы, они сейчас все похожи, и включил воспроизведение, отсроченную эхолалию. Но всё было неосознанно с его стороны.
Виктория Читлова:
Просто так отпечаталось в памяти и воспроизвелось как аудиозапись.
Максим Пискунов:
Абсолютно верно. Также детки с расстройствами аутистического спектра иногда обращаются к себе в 3-ем лице: Вася пришёл, Вася пошёл, Вася сделал. Как мы с вами знаем, в рамках формирования речи до 2-х лет это может быть нормой, как и эхолалии могут быть нормой до 2-х лет в ходе формирования речи: сказал – услышал – повторил – запомнил. Конечно, здесь обращение в 3-ем лице затягивается дольше, дольше и дольше, я имею ввиду после возраста двух лет. Это нам говорит о том, что мы должны подумать, что у нас с ребёнком.
Следующий признак ― изменённая игровая деятельность, что детишки с расстройствами аутистического спектра не всегда предпочитают игрушки для игры, им больше интересны какие-либо не предназначенные для этого предметы: провода, розеточки, зарядки, волоски и прочее, прочее, прочее.
Виктория Читлова:
Я напомню нашим зрителям, чтоб все вернулись в контекст. Мы говорим о ранней диагностике, то есть до 3 лет ребёнка. Раньше считалось, что диагностика проводится после 3 лет. Так было, а теперь выявлены более ранние признаки.
Максим Пискунов:
Американская академия педиатрии предлагает 3 точки скрининга: 9 месяцев, 18 и 30. Большинство проблем с детишками выявляется на скрининге 18 месяцев, 1,5 года. Если на скрининге что-то появилось от полутора–двух лет, таких детишек направляют под наблюдение. Если наблюдения подтверждают, дети включают в систему ранней помощи.
Виктория Читлова:
Мы вернёмся к изменённому игровому поведению. Ещё мне бы хотелось услышать о методах помощи, абилитации, или вы скажете, как его правильно проводить, и ваши конкретные пожелания по действиям родителей. Остались ли у нас ещё признаки ранней диагностики?
Максим Пискунов:
Ещё определённый признак, который мы должны обязательно посмотреть, это наличие определённого ограниченного круга интересов, то, что входит в аутистическую триаду. В чём заключается? В том, что ребёнок взаимодействует с одними и теми же предметами, ходит одними и теми же маршрутами, то есть его круг интересов ограничен. Наиболее ранним таким признаком являются игры с водой, они очень любят играть с водой, переливать из стакана в стакан. Также допустим, хлопают дверью, включают–выключают выключатель, то есть определённые ограниченные интересы. Ещё одним признаком являются (я бы не сказал, что он специфический) стереотипные движения, такие как манежная ходьба, когда детишки ходят по кругу, также потряхивание руками, пошатывания, расшатывания. Такие стереотипные моменты также могут относиться к расстройствам аутистического спектра, но всё равно это требует врачебной диагностики, потому что стереотипные движения могут быть как при расстройствах аутистического спектра, так и при определённых когнитивных нарушениях у детей. Поэтому на раннем этапе очень важна именно врачебная диагностика.
Виктория Читлова:
Вы нас просветили, и наша передача обращена к самым внимательным родителям, чтобы они сами увидели ранние признаки. Как только они их увидели у своего ребёнка до 3 лет, что им конкретно делать, куда идти, куда бежать?
Максим Пискунов:
Безусловно необходимо обращаться к специалисту, для того чтобы провести обследование и понять, что происходит с ребёнком. По опыту, под аутизмом скрывается очень–очень много всего. Нарушение слуха в популяции выявляют, например, в 0,005 % случаев, в группе риска по расстройствам аутистического спектра уже в 4 % случаев. Безусловно, мы должны исключить определённую органическую патологию головного мозга, эпилепсию в том числе. У меня были примеры, что ребёнок не развивался, потому что у него была постоянная эпиактивность. В первую очередь обратиться к врачу.
Виктория Читлова:
А к какому врачу? Где у нас в России они сидят, кто этим занимается?
Максим Пискунов:
У нас ставить подобный диагноз имеют право только врачи детские психиатры, потому что расстройства аутистического спектра, ранний детский аутизм относится к категории F в международной классификации болезней. Где найти врачей? Хороший вопрос. В специализированных центрах, например, которым я в том числе руковожу. В дальнейшем, после того, как диагноз либо подтверждается, либо опровергается, либо мы находим другую причину, соответственно, ребёночек уходит к профильному специалисту.
Виктория Читлова:
Чем занимается профильный специалист?
Максим Пискунов:
Основными специалистами, которые помогают детишкам с расстройствами аутистического спектра, являются специалисты педагоги-психологи.
Виктория Читлова:
То есть не врачи, которые назначают лекарства, а именно педагоги.
Максим Пискунов:
Да, потому что мы формируем навыки у детишек. Аутизм таблетками не лечится.
Виктория Читлова:
Возможно ли полностью ввести человека в социум, или все равно он останется с какими-то явлениями?
Максим Пискунов:
Могут оставаться определённые черты, так скажем. Но, если мы сравнить, что ребёнок идёт в общеобразовательную школу, говорит, думает, но ходит одним и тем же маршрутом домой, ― я думаю, это гораздо лучший вариант, чем инвалидность к школьному возрасту прементального заболевания.
Виктория Читлова:
Согласна с вами. Ещё хотелось бы буквально полминуты посвятить серьёзному вопросу, ― как реагировать родителям. Часто я вижу таких мам или пап на своём приёме, которые тревожатся, впадают в депрессию. Что вы можете об этом сказать, коллега, как это может отражаться на здоровье самих детей с расстройствами аутистического спектра?
Максим Пискунов:
Безусловно, диагноз для родителей — это стресс. Безусловно, все родители реагируют по-разному. Но, как показывают последние исследования наших китайских коллег, которые мерили уровень тревоги и депрессии у родителей и отклик на абилитацию ребёнка, там была абсолютно прямая корреляция: чем меньше уровень депрессии и тревоги у родителей, тем лучше абилитация у ребёнка, чем спокойнее родители, тем лучше работает ребёнок. Я не знаю, насколько в данном случае можно рекомендовать успокоиться, но, в любом случае, смотреть немного по-другому на сложившуюся ситуацию и не показывать ребёнку свою тревожность.
Виктория Читлова:
Как специалист по тревоге и депрессии я вижу, что людям сложно скрывать или спрятать свои эмоции, иногда состояние может доходить до расстройства с биологическими нарушениями. Сейчас не об этом речь, но, я считаю, очень важно им заниматься. Дорогие родители, дорогие наши зрители! Будьте осведомлены. Берегите себя и своих близких!
Я бы хотела поблагодарить Максима Пискунова, моего коллегу, врача-психиатра высшей категории, руководителя Центра ранней диагностики и коррекции нарушений развития у детей АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) и Центра компетенций по ведению детей с расстройствами аутистического спектра клиник МЕДСИ. Спасибо вам большое, Максим! Успехов в вашей деятельности!
Максим Пискунов:
Спасибо большое!