Анна Гончарова Эндокринолог, диетолог, трихолог. Врач Центра неврологии доктора Шахновича. Д.м.н. 01 ноября 2019г.
Школа диабета Анны Гончаровой
В России каждый пятый житель находится в преддиабетном состоянии. Диабет 2 типа стал всемирной пандемией. Как правильно питаться и строить свой образ жизни расскажет профессор Анна Георгиевна Гончарова

Дмитрий Еделев:

Здравствуйте, сегодня в нашей студии находится доктор медицинских наук, профессор, врач-эндокринолог, врач-трихолог, врач-диетолог, профессор Анна Георгиевна Гончарова. Анна Георгиевна ведет сегодня программу, а я ассистирую, «Школа диабета Анны Гончаровой». Уважаемая Анна Георгиевна, это не первая Ваша лекция по направлению школы диабета, но невольно задаешься вопросом: в стране несколько школ диабета, каждая сочетается по-своему, можно узнать Ваше мнение о школах диабета и как правильно пользоваться ими. Они все примерно одинаковые, но есть различия, люди нередко путают.

Анна Гончарова:

Школа диабета должна помочь человеку осознать проблему и дать понимание, что делать, это самый главный ответ на большинство вопросов, возникающих у каждого, кто сталкивается с сахарным диабетом, как у самого заболевшего, так и его родственников, это общая проблема, которая затрагивает целый круг людей.

Школы диабета могут быть официальными и частными, школы диабета существуют и при стационарах, и при эндокринологических диспансерах, их проводят многие доктора самостоятельно, но понимая, что это цикл программ, которые помогают справиться с недугом. Мы должны обратить внимание на то, что эти школы могут быть с групповыми занятиями и индивидуальными, если в составе группы больше 8 человек, маловероятно, чтобы такая обучающая программа была эффективной, не получится интерактивный беседы, лекцию прочитать можно, но возникнет ли после лекции возможность поговорить с каждым, возможность ответить на заданный вопрос конкретного человека, проанализировать с каждым из них его индивидуальные возможности, характеристики, особенности течения заболевания, это серьезный вопрос. Поэтому если вы выбираете школу, выбирайте ту, в числе посещений которой небольшие группы, очень важно, чтобы обучение шло сначала.

Часто, особенно в стационарах, уже цикл лекций начался, а пациент поступил на середине обучающего курса, поэтому он выхватывает те наборы знаний, которые предлагаются по конкретным датам, но не сначала, отсюда выборочная информация, очень важно, чтобы отдельно обучались пациенты, которые получают инсулин и которые не получают инсулин. Здесь есть общие подходы, но очень много особенностей, которые касаются и методик введения препаратов, и методик компенсации гипогликемических состояний, возможности профилактики осложнений, связанных с особенностями течения заболевания. Все это приводит к тому, что наши пациенты, не имея своего доверенного доктора, цикл лекций прослушали, а знаний возможности применения на практике нет, поэтому очень важно, чтобы школу диабета с вами, заболевшими, с родственниками вместе, пациент и те, кто рядом с ним, те, кто кормит, те, кто покупает продукты, те, кто определяет каким объемом физической нагрузки или видом спорта будет заниматься конкретный пациент, проведем эту школу вместе с конкретным доктором.

Очень важна интерактивная беседа, чтобы мы не просто дали материал о том, что такое диабет, как себя вести, что кушать, какой должен быть режим дня, но и интерактивно, в режиме обратной связи, проанализировали, как удается именно вам управлять своим диабетом, в чем именно ваши трудности, конкретные сложности, что не удалось и в чем успехи.

Очень часто заменой школы диабета является обсуждение проблем диабета с такими же страдающими этим недугом или с их родственниками, получение материалов из интернет-форумов, других средств обмена информацией. К сожалению, мы понимаем, что информация очень разнообразна, ответственности за поданную информацию практически никто не несет, поэтому очень важно, чтобы именно тот врач, которому вы доверяете, у кого есть успех лечения, мог помочь вам найти ответы на эти вопросы.

Дмитрий Еделев:

Вы произнесли волшебное слово – родственники. Насколько важно приходить на школу диабета с родственниками?

Анна Гончарова:

Мы все живем в семье, если диабет возник у детей и подростков, то именно роль родственников в компенсации диабета, социальной адаптации, возможности полноценно жить и максимально отдалить развитие микро- и макрососудистых осложнений, возможно, если мы говорим о сахарном диабете 2 типа, который развивается в старшей возрастной группе. Мы понимаем, что люди живут в семье, среди жен, мужей, детей, внуков, правнуков, и в каждом конкретном случае наши рекомендации будут либо совпадать, либо противоречить устоявшимся семейным ценностям, религиозным требованиям, пищевым привычкам, возможностям конкретной семьи, как финансово-экономическим, так и социальным. Мы все очень разные, поэтому важность школы для семьи диабетика трудно переоценить.

Я приглашаю к себе на прием всегда и пациента, и того, кто его кормит, тогда в диалоге между тем, у кого в руках вилка и ложка, и тем, кто накладывает из кастрюли конкретный продукт, мы можем получить ключ к управлению сахарным диабетом, в противном случае пациент становится буфером между рекомендациями доктора и семейными традициями, это часто является неуспехом реализации того, чему мы учим наших пациентов.

Дмитрий Еделев:

Поддержка семьи – это один из ключей успеха в лечении сахарного диабета?

Анна Гончарова:

Вы абсолютно правы. Поддержка семьи и информированность всех членов семьи лечащим доктором о состоянии здоровья пациента. Очень часто, особенно у наших пожилых пациентов, нет достаточной критичности к своему состоянию, часто тяжелое хроническое течение диабета приводит к стертой симптоматике гипогликемических или гипергликемических состояний. Именно помощь близких родственников, их внимание к состоянию здоровья позволяет избежать пагубных острых и хронических осложнений.

Дмитрий Еделев:

Достаточно ли пройти школу сахарного диабета один раз в жизни, либо все-таки необходимо повторять?

Анна Гончарова:

Все меняется, меняется мир, меняемся мы, меняются подходы, то, что говорили диабетологи в 70-х годах, претерпело значительные изменения, в частности в рамках диетотерапии, каждый год появляются новые средства контроля за сахарным диабетом и расширяются методики более ранней диагностики микрососудистых осложнений – ретинопатии, нейропатии, нейропатии, ангиопатии. С каждым годом растет разнообразие медикаментозных способов лечения диабета и немедикаментозных методов воздействия, мы учимся всю жизнь, и мы учим наших пациентов всю жизнь, но важно не просто учить, необходимо управлять.

Цель любой школы диабета, цель меня, как специалиста, не просто дать набор знаний, как должно, а проанализировать, что не удается, в чем неуспех, почему в каждом конкретном случае у конкретного человека нет компенсации диабета, не достигнуты целевые значения, проанализировать ошибки с помощью самоконтроля пациента или стандартных клинико-лабораторных тестов, оценить динамику ситуации и достичь целевых уровней. Только в этой динамичной работе врач-пациент мы можем достичь успеха.

Дмитрий Еделев:

Насколько важна индивидуальная работа врача с пациентом? Есть ли у Вас самой время на индивидуальную работу? Тратите ли Вы на это часть своего рабочего времени, часть встречи приема с пациентом и есть ли успех от этой работы?

Анна Гончарова:

Только индивидуальная работа с пациентом может дать успех. Мы все разные, мы разные генетически, анатомически, по социальным и экономическим возможностям, мы разные по пищевым привычкам и семейным ценностям, и если врач в индивидуальной работе с пациентом не сможет учесть все эти факторы, то успеха не будет. Мы должны не просто тщательно собрать анамнез, но и провести классический осмотр пациента, провести тщательный анализ уже имеющихся данных, результатов его обследования за несколько лет, чтобы учесть некомпенсированный хронический латентный воспалительный процесс в почках, а может быть у пациента есть пародонтит и полость рта требует санации. И пока не будут ликвидированы гранулемы зубов, не будет компенсации сахарного диабета. Как же без индивидуальной работы, только она ключ ко всему.

Дмитрий Еделев:

Во многих семьях Вы являетесь самым уважаемым членом семьи. Должен ли быть свой доверенный врач членом семьи?

Анна Гончарова:

Мы все выбираем себе друзей, мы все выбираем для себя место работы и места отдыха, и так же очень важно взаимопонимание с человеком, который отвечает за самое главное – за здоровье человека. Ведь если не будет физического и психологического здоровья, не будет желания жить, не будет желания получать удовольствие от всего, что нас окружает. Будет только страх и боль, поэтому роль врача в семье переоценить сложно.

У меня есть очень много семей, которых я знаю, родителей, детей, уже их детей, и детей их детей, за более чем 30 лет работы их достаточное количество, и я рада, что уже есть внуки и правнуки у моих старых пациентов, а они в свои 80+ продолжают путешествовать, писать, создавать шедевры, радоваться жизни. И на протяжении всех этих лет мы вместе с ними, с их уже повзрослевшими детьми, с их внуками и уже почти маленькими правнуками, и я горжусь тем, что они советуются со мной.

Дмитрий Еделев:

Сахарный диабет 2 типа излечим и можно ли его компенсировать так, чтобы жить долго и счастливо?

Анна Гончарова:

Сахарный диабет не лечится. Когда установлен диагноз диабет, мы понимаем, что резервы поджелудочной железы очень низки или истощены, что существует большой комплекс нарушений, связанных с инсулином и его ролью в организме. Но наша задача, как специалистов, сделать так, чтобы диагноз оставался только на бумаге, и полная компенсация сахарного диабета позволяет человеку ничем не отличаться от здорового, занимать пьедесталы на спортивных соревнованиях, участвовать в общественной жизни, занимать высокие посты и продвигаться в области карьеры, иметь семью, детей, внуков и активно участвовать в их жизни. То есть компенсация диабета должна быть достигнута любым способом, только цель может сказать, насколько эффективно конкретный доктор работает с этим пациентом. Достигли цели – молодцы, не достигли – нет времени думать, стараемся анализировать ошибки, не терять время, повторный самоконтроль, и цель должна быть достигнута.

Дмитрий Еделев:

Продолжительность жизни при сахарном диабете 1 типа – сокращается, не сокращается, можно ли говорить о том, что продолжительность жизни можно сохранить той длины, которая нам отпущена сверху?

Анна Гончарова:

Сахарный диабет 1 типа, как правило, развивается в молодом возрасте, и прогрессирование макро- и микрососудистых осложнений зависит в первую очередь от самоконтроля течения диабета и генетических особенностей. Отдалить развитие макро- и микрососудистых осложнений можно, если ваш доверенный доктор вместе с членами вашей семьи и самим ребенком, потом подростком, потом взрослым человеком осознанно проводит самоконтроль гликемии, осознанно создается режим труда и отдыха, режим питания, дозированных физических нагрузок и периодическая оценка состояния здоровья для выявления тех слабых точек, которые необходимо подстраховать на данном конкретном временном периоде. И тогда мы получаем человека с инсулинозависимым сахарным диабетом, но средней и старшей возрастной группы, состоявшегося, имеющего детей, активного.

С другой стороны, если родители плохо следят за детьми, если доктор не сумел убедить родителей, а потом подростка и детей в необходимости самоконтроля, то сроки развития микрососудистых осложнений сдвигаются, и уже через 15-20 лет мы имеем осложнения в виде прогрессирующей ретинопатии, нефропатии, полинейропатии и многими другими факторами, которые действительно сокращают продолжительность жизни, снижая ее к порогу 45-50 лет, в то время как при правильном течении диабета продолжительность жизни при диабете 1 типа может удлиняться до 65.

При сахарном диабете 2 типа сроки развития осложнений отодвигаются, потому что возникновение диабета приходится на возраст старше 50, но в этом случае в большей степени страдают органы-мишени – головной мозг и нервная система. Здесь на первый план выходят осложнения в виде полинейропатии и макрососудистых осложнений.

Я часто на приеме спрашиваю: «Скажите, как выглядит глюкоза?» Мне отвечают по-разному: порошок, белое вещество, но глюкоза – это кристалл. Теперь представьте себе, что в природе нет кристаллических отверстий, они все круглые, овальные. И попробуйте поцарапать тонкое отверстие, пору в вашем сосуде, в тканевой или клеточной оболочке, просовывая через нее грубый кристалл. Он просто будет царапать, разрывать, травмировать. С другой стороны, основные ткани получают глюкозу по градиенту концентрации, и мы получаем засахаривание организма, пропитывание основных тканей хрусталика глаза, эндотелия сосудов, почек, нервных клеток, осмотически высоким сахарным глюкозным сиропом. Вот эти два фактора и обуславливают все осложнения при сахарном диабете 2 типа.

Можем ли мы их избежать? Конечно. Можем ли мы продлить активный период наших пациентов с диабетом? Это наша прямая обязанность, но только если вы обратитесь к доктору, если не будете закрывать глаза на то, что 5 лет назад уровень глюкозы в вашей крови был 6,5, а теперь 7,1. Подумаешь, какая ерунда, ничего не болит, но ведь процесс засахаривания организма продолжается.

Пожалуйста, уважаемые пациенты, обратите на себя внимание, ведь это не только ваша проблема, это проблема ваших близких, которые потом будут страдать от уже вашей инвалидизации и вашего снижения дееспособности, но этого можно избежать. Ваш доверенный доктор, рацион питания, режим труда, режим дозированных физических нагрузок, медикаменты и снова ваш доктор, который поможет вам оценить ошибки, с которым без ложного чувства вины, удобно/неудобно, стыдно, получилось/не получилось, не должно быть таких слов в общении между врачом и пациентом. Наши цели одинаковы – это ваше качество здоровья, это ваша возможность хорошо себя чувствовать, это ваша возможность выбирать и в ресторане, и в кафе, и в путешествии, и в обыденной жизни, что есть, куда идти, как себя развлекать. Какой выбор вы сделаете – выбор активной жизни или выбор ограничения общения и дееспособности? Это только конкретный выбор каждого человека, не бойтесь задавать вопросы, ваш доктор должен ответить на них, если не ответил, задавайте их снова, ищите ответы, не стесняйтесь.

Дмитрий Еделев:

Вы вскользь упомянули осложнения, а между тем это наиболее серьезная проблема. Какие осложнения могут возникнуть, либо начинают возникать и каковы последствия развития этих осложнений?

Анна Гончарова:

Осложнения сахарного диабета являются серьезной социально-экономической проблемой во всем мире, от России до Аляски. От осложнений сахарного диабета страдают и пациенты, которые получают инсулин, и которые не получают инсулин. Наиболее подверженными органами, страдающими при сахарном диабете, является в первую очередь внутренняя выстилка сосудов, которая уплотняется, становится жесткой, меняет свои свойства. А где у нас нет сосудов? Нет ни одного такого органа, поэтому и страдает организм в целом.

Второй орган-мишень – это нервная система, нервные клетки очень любят глюкозу и получают ее эволюционно. Организм должен в любой ситуации получить глюкозу, неважно, кормили его или нет, иначе он не сможет работать, поэтому эволюционно нервная система получает глюкозу по принципу – сколько ее есть в крови, столько и будет поступать по градиенту концентрации. И если ее уровень постоянно высок, если в вашем чае постоянно 2 ложки сахара на полстакана жидкости, это средний уровень 7-8 миллимоль на литр, то и нервная система будет засахариваться.

А теперь представьте себе электропроводку, которая постоянно работает неправильно, потому что ток течет по ней с неправильной скоростью из-за того, что все время повреждена то обмотка, то проводниковая система. Что мы будем иметь – то мигает, то короткое замыкание, а отсюда все те неприятные ощущения, которые испытывают наши пациенты, и ощущения холода, и ощущения жара в стопах, и непереносимые боли, и разнообразные неприятные ощущения, которые классифицируются, как диабетическая полинейропатия. То же самое происходит и с головным мозгом, ведь основная функция основана на электрической проводимости, химия коллоидных электрических и магнитных сред. А если они осмотически изменены, то мы не можем ожидать нормального функционирования, отсюда и снижение критичности к своему состоянию и резкие колебания настроения, склонность к ипохондрии – это проявления заболевания, это не слабость характера, не особенности, это то, что мы должны предотвращать хорошей компенсацией диабета.

Именно ваш доктор должен провести ту грань, объяснить и вашим родственникам, и самим пациентам, что происходит, что человек действительно болен, и помочь достичь компенсации диабета, вылечить осложнения. Часто нужна работа команды специалистов-неврологов, специалистов по хирургии заднего отдела глаза, специалистов по нейропатии, по диабетической стопе, потому что степень выраженности осложнений у наших пациентов различна, и чаще всего мы сталкиваемся с осложнениями, когда они уже проявили себя.

К сожалению, наши пациенты не обращаются к нам на ранних стадиях, когда только начинаются осложнения, пациент первично приходит к нам самостоятельно, как говорят, с улицы, тогда, когда уже все плохо, когда все болит, или приходит к нам из других медицинских учреждений по системе ОМС или ДМС, если он не удовлетворен, не получил эффекта от стандартного лечения по стандартным программам.

Что же мы имеем? Мы имеем некомпенсированный или плохо компенсированный в течение многих лет диабет и развившиеся осложнения. В ряде случаев нам удается помочь, но легко ли снова курагу превратить в спелый абрикос, а ведь этого от нас требуют наши пациенты, и мы стараемся это сделать, хотя понимаем, что до конца структурные изменения изменить очень тяжело, чтобы засахаренные белки обновились, нужно два года компенсации диабета. А теперь задумайтесь, многие ли из вас, уважаемые пациенты, с нарушенным углеводным обменом в течение двух последних лет имеют целевые уровни гликированного гемоглобина и глюкозы.

Дмитрий Еделев:

А что происходит с глазами?

Анна Гончарова:

Диабетическая ретинопатия – это очень серьезное осложнение, которое проходит разные стадии и которое мы обязаны предотвращать регулярными осмотрами офтальмолога, особенно с расширенным зрачком и оценкой состояния задних отделов глаза.

Существуют очень современные методы, которые позволяют и методами лазерной хирургии, и инъекционными методами замедлить развитие самой серьезной ретинопатии, связанной с новообразованием сосудов и кровоизлияниями. Поэтому самое главное – два раза в год проходить осмотр офтальмолога, а если перед глазами возникло черное пятно или мушка, или изменилось поле зрения, возникли другие необычные для вас зрительные расстройства, обращайтесь к офтальмологу немедленно.

Дмитрий Еделев:

Можно еще немножко коснуться почек?

Анна Гончарова:

Диабетическая нефропатия развивается параллельно с диабетической ретинопатией. На современном этапе существуют новые методы исследования функций почек, которые мы используем в нашей клинике для того, чтобы диагностировать нефропатию на самых ранних стадиях развития. Если пострадали сосуды, то только строгое соблюдение режима, особенностей питания. Оценка функции почек может сказать, сколько конкретно белка нужно данному пациенту, может ли он употреблять препараты и продукты, богатые калием, или мы обязаны их ограничить, страдает ли из-за нарушения функции почек функция выработки и трансформации гемоглобина.

У наших пациентов с заболеваниями почек часто развивается вторичная анемия, устойчивая к лечению традиционными средствами, страдает ли кальциевый обмен, который вторично приведет к серьезным изменениям костно-мышечной системы и осложнениям, потому что именно в почках происходит биотрансформация витамина D, витамин и гормон D играет очень большую роль в развитии ряда заболеваний, поэтому только работа с вашим доктором и комплексная оценка состояния почек.

Для того чтобы понять, необходимо ли наблюдаться у неврологов и проходить специальное лечение, или мы справимся своими методами, может ответить на этот вопрос диспансеризация два раза в год и работа с вашим доверенным доктором на достижение целевых значений.

Дмитрий Еделев:

Спасибо большое, уважаемая Анна Георгиевна, у нас осталось полминуты, и это время предоставляется Вам для того, чтобы сказать своим пациентам что-то доброе, хорошее, Ваше пожелание.

Анна Гончарова:

Уважаемые пациенты, уважаемые родственники, будьте здоровы. Мне очень хочется, чтобы вы задавали нам вопросы, чтобы вы искали ответы на вопросы вместе с нами, и обязательно достигли целей лечения, контролируйте свои показатели, приходите к нам в клиники, мы будем делать все для того, чтобы вы были здоровы.

Дмитрий Еделев:

Спасибо большое, хочу напомнить, что в нашей студии была Анна Георгиевна Гончарова – доктор медицинских наук, профессор, врач-эндокринолог, врач-диетолог, врач-трихолог. Спасибо большое, уважаемая Анна Георгиевна.

}