Андрей Реутов:
Добрый вечер, дорогие друзья. В прошлый раз мы обсуждали тему возможной замены названия нашей передачи. Связано это с тем, что на протяжении времени сфера наших интересов существенно расширилась, то есть мы не ограничиваемся только разговорами о нейрохирургии, мы также стали приглашать специалистов смежных специальностей. Было предложено огромное количество вариантов, но мне больше всего понравилось название «Мозговой штурм», потому что все, что мы обсуждаем в наших эфирах, касается головного мозга, центральной нервной системы. Та тема, которую мы будем обсуждать сегодня, наиболее соответствует мозговому штурму, потому что сегодня будем обсуждать, что такое нейрореанимация. Нейрореанимация та тема, которая наиболее соответствует борьбе на грани жизни и смерти. Сегодня я пригласил в эту студию врача-нейрореаниматолога, кандидата медицинских наук, старшего научного сотрудника из научного медицинского центра имени Николая Бурденко, своего друга и коллегу Александра Сычева.
Давайте попробуем обсудить наиболее важные аспекты, которые касаются борьбы за жизнь наших нейрохирургических пациентов. Что значит нейрореанимация? Существует отделение реанимации и анестезиологии. В чем принципиальное отличие, что значит нейрореанимация, это отдельная специальность или это новый современный термин?
Александр Сычев:
Мы все анестезиологи-реаниматологи, но если это экстраполировать на лингвистику, это даже не диалект, это акцент на нейрореанимацию, на повреждения центральной нервной системы. И тут первоочередное – с какой проблемой поступают к нам пациенты и что является первопричиной тяжелого состояния. Это повреждение центральной нервной системы, то есть тяжелая черепно-мозговая травма, инсульты, мозговые катастрофы, в том числе и тяжелые проблемы нейроонкологии.
Андрей Реутов:
Когда мне звонят или находят в соц. сетях и говорят: «Доктор, выручайте, спасайте, пациент в коме, мы срочно ищем нейрохирурга». Я им объясняю, что в данном случае, если пациент в коме, чаще всего требуется именно консультация нейрореаниматолога. Они говорят: «Ну как же, пациент ударился головой, у него травма, нужен нейрохирург». В данном случае нужна консультацией нейрореаниматолога и нейрохирурга, потому что не всегда нейрохирург способен принять решение?
Александр Сычев:
Это комплексная проблема, и всегда надо в содружестве работать. Но если механизм запущен, и там проблемы не только центральной нервной системы, дискредитируются все органы и системы, в этом случае большая часть ложится на плечи реаниматологов. По мировой статистике, при тяжелой черепно-мозговой травме требуется оперативное вмешательство около 15-18%, остальное ложится на плечи реанимации. Соответственно, это совместный труд.
Андрей Реутов:
То есть Вы подтверждаете, что в данном случае основной акцент нужен на осмотр, консультацию реаниматолога, который сформирует мнение о возможной транспортировке пациента. Я могу лишь сказать, нужно ли какое-то оперативное вмешательство, могу ли я чем-то помочь, но оценить общее состояние – мне кажется, без вас мы тут никак.
Александр Сычев:
Возможность транспортировки, куда транспортировать, приоритеты, те же самые геморрагические инсульты, связанные с субарахноидальными кровоизлияниями вследствие разрыва аневризмы. Хирургия не решает все проблемы, она исключает повторные повреждения, но мозг уже компрометирован, и тут основное лечение в реанимации.
Андрей Реутов:
Ваше отделение – одно из самых работоспособных отделений. Расскажите, каковы критерии и как пациенты попадают к вам? Мы перечислили: пациент с черепно-мозговой травмой, где-то случилась катастрофа, происшествие, выехали, посмотрели, оценили, что транспортировка возможна. Еще мы озвучили инсульты, мозговые катастрофы, связанные с разрывом аневризмы либо мальформации.
Александр Сычев:
Пациенты с нейрохирургической патологией, которая связана с нейроонкологией. Как правило, это тяжелые повреждения головного мозга в результате онкологических проблем, после операции, изначально осложненный опухолевый процесс.
Андрей Реутов:
Если мы говорим об объективных критериях для перевода пациента в отделение реанимации, к примеру, пациент находится в обычном нейрохирургическом отделении в стационаре, что должно с ним произойти, чтобы пациент в экстренном порядке был переведен к вам? Это нарушение витальных функций, нарушение дыхания, изменение динамики либо угнетение сознания?
Александр Сычев:
Реанимация подразумевает протезирование жизненно важных функций, в том числе которые Вы упоминали: дыхание, нестабильная гемодинамика, нарушение сознания. И любая дисфункция в этих основных жизненно важных направлениях требует наблюдения пациента в реанимации. Первопричина поступления в наше отделение – это нарушение сознания. Но нарушение сознания ведет за собой проблемы с другими органами и системами, которые необходимо протезировать, то есть снижен уровень бодрствования пациента, уровень сознания снижается до комы, уже неадекватное дыхание. Неадекватное дыхание – неадекватное обеспечение кислородом, неадекватная гемодинамика. И тут вступает в работу реанимация.
Андрей Реутов:
Вы упомянули уже два новых термина – угнетение сознания, оглушение. Мне бы очень хотелось, чтобы нейрореаниматологи могли найти общий язык с нейрохирургами по телефонному разговору, потому что бывает такое: «Скажите, пожалуйста, уровень сознания». И начинается: «Оглушение, глубокий сопор, кома…» Для меня, как нейрохирурга, очень важно знать уровень сознания. Какими терминами Вы пользуетесь в своей практике?
Александр Сычев:
Часто специалистам надо говорить на одном языке, и иногда это вызывает достаточно большие сложности, но и необходимо родственникам понимать, что происходит с их близким человеком, как это оценивается, как это интерпретируется в непрофессиональный язык. Существует несколько градаций. Наиболее распространена шкала комы Глазго, разработанная нейрохирургами университета Глазго, где оцениваются три основных параметра: как и на какие стимулы открываются глаза, речь пациента и двигательная активность. Каждый ответ оценивается в баллах. В этой шкале от 3 баллов до 15. 15 – это мы с Вами. Минимальный балл – это 3 балла, то есть нет движения ни на какие стимулы, нет открывания глаз, нет никакой моторики речи, нет речевого ответа. Это глубокая кома. Это больше количественная оценка.
Существует более качественная оценка, шкала Коновалова, которая оценивает по уровню сознания, угнетения от оглушения до глубокой комы, то есть существует оглушение, оно тоже делится на поверхностное и глубокое оглушение, сопоры – это когда уже минимальный ответ на внешние стимулы, и кома – тоже на 3 степени подразделяется. Поверхностная кома, когда объективной связи с реальностью нет, но есть двигательные реакции, они адекватные, то есть локализация болевого стимула. Есть глубокая кома, когда уже патологические двигательные реакции. Есть в этой классификации атоническая кома, когда тонус мышц снижен, когда нет никакой двигательной активности, и часто эту ситуацию связывают с необратимыми изменениями головного мозга. То есть если касаться комы, это поверхностная кома, глубокая кома и атоническая кома.
Андрей Реутов:
Негласно существует безвозвратная кома, атоническая – это она и есть?
Александр Сычев:
Синоним кома-3, атоническая кома. Не всегда это соответствует шкале комы Глазго, притом, что 3 балла – это просто нет двигательного ответа, нет открывания глаз и нет моторики речи. Но при этом сохранны рефлексы, и это не всегда синоним невозвратной комы.
Андрей Реутов:
Я помню свои первые впечатления, когда я впервые попал в отделении нейрореанимации в институте нейрохирургии в далеком 2004 году, и уже тогда мне казалось, что это некий космос, другой мир, вокруг каждого пациента огромное количество аппаратуры, датчиков, которые следят за состоянием 24 часа в сутки. Основные критерии – за чем вы наблюдаете, это пульс, давление, аппараты ИВЛ? Тогда был некий прорыв – аппарат для искусственной гипотермии, пациентов охлаждали, чтобы сохранить какие-то функции. Чем сейчас пользуетесь ежедневно, какой эксклюзив?
Александр Сычев:
Мне тоже очень повезло, что я начал работать в таком центре, который является не только одним из самых больших, большой – это не всегда качество, это один из лучших центров нейрохирургии мира. У нас очень хорошее обеспечение, и мы можем себе позволить работать на передовой грани науки и использовать все достижения нейрореанимации, хирургии, то, что используется в мире. Иногда даже бывает такой вопрос у родственников: «Мы все сделаем, какое лекарство достать?» В таких проблемах нет волшебного лекарства, что касается инсульта, что касается черепно-мозговых проблем, это тяжелый рутинный труд. Мы сейчас о реанимации говорим, но это не только реаниматологи, медсестры, санитары, а это весь центр работает: и лаборатории, аналитика мощнейшая, нейровизуализация, это работа всего центра над данной проблемой.
Что касается современных технологий, у нас есть поэтапность агрессивности терапии, то есть от простого к сложному. Есть оксфордский стандарт мониторинга пациентов в тяжелом состоянии. Мониторинг пульса, давления, сатурации, базовые принципы. Те же пациенты с тяжелыми повреждениями центральной нервной системы требуют более расширенного мониторинга, то есть это расширенный мониторинг непрерывной гемодинамики. В артерию ставится катетер, с каждым ударом сердца мы видим изменение артериального давления. Это не измерения в 5-10-15 минут, за 5 минут могут произойти необратимые изменения. Что касается наших пациентов, необходим мониторинг внутричерепного давления, потому что прогрессирует отек.
Андрей Реутов:
Как можно мониторить внутричерепное давление?
Александр Сычев:
Есть косвенные признаки, но адекватных неинвазивных методов до сих пор не разработано по мониторингу внутричерепного давления. Существуют общепризнанные инвазивные методы, то есть датчик толщиной в проволоку, ставится в ткань головного мозга, и с каждым ударом сердца, который передается, в том числе пульсация головного мозга, измеряется давление головного мозга.
По последним данным, нормой было принято до 22 миллиметров ртутного столба. И в своей терапии касательно отека мозга мы ориентируемся на внутричерепное давление. Возвращаясь к принципу от менее выраженной агрессивности до более выраженной агрессивности, начинается седация и обезболивание.
Пациент поступил с компрометированным поврежденным головным мозгом, большие проблемы. Любые внешние дополнительные стимулы привносят дополнительные повреждения мозга, то есть происходит раздражение, как следствие реакция головного мозга, больше приток крови, и это может усугублять отек. Надо погасить эти внешние стимулы. Соответственно, это обезболивание, анальгетики и седация, для непрофессионалов можно сказать углубление комы.
Андрей Реутов:
Мы можем назвать это медикаментозный сон?
Александр Сычев:
Медикаментозный сон, углубление, единственное, что надо понимать – мы не ввели в кому, а углубили это состояние, чтобы защитить головной мозг от дополнительных внешних повреждений. Это первый этап – сохранить, защитить мозг от внешних стимулов.
Дальнейшее использование гиперосмолярных растворов, гипервентиляция, каждое направление – это отдельная наука. Искусственная вентиляция легких – это мы протезируем дыхание, газовый состав крови очень сильно влияет на процессы в головном мозге.
Андрей Реутов:
Людей может смутить фраза «протезирование дыхания».
Александр Сычев:
Пациент не может адекватно обеспечивать себя дыханием. Соответственно, производится искусственная вентиляция легких, это отдельная наука, это респираторная терапия.
Вернусь к началу нашей темы, когда Вы сказали, что нужен нейрохирург, а не нейрореаниматолог. И когда родственники пострадавшего приходят и говорят: «А когда будет операция», – мы говорим: «Операция тут не показана, проводятся реанимационные мероприятия». – «Значит, вы ничего не делаете?» Каждое направление реанимации – это отдельная наука, элементарно накормить пациента очень тяжело. Нутритивная поддержка, гемодинамика – тоже отдельная наука, поддержание работы сердца, надо головной мозг на адекватном уровне поддерживать, его обеспечение питательными веществами, кислородом. И респираторная терапия – это тоже один из шагов терапии отека головного мозга. Один из самых верхних агрессивных этапов – это гипотермия.
Андрей Реутов:
Обкладываете льдом?
Александр Сычев:
Исторически начинали так. Базовая потребность организма в метаболитах снижается, человеку надо меньше энергии, меньше кровоток и меньше отек.
Андрей Реутов:
Как сейчас происходит гипотермия?
Александр Сычев:
Один из основных неинвазивных методов – это укладывание на специально охлаждающий матрац, и с помощью него задается температура, к которой необходимо подвести пациента для заданных целей, датчики стоят, определяющие температуру человека, и управляется этим. Наиболее часто используемая у нас методика – это методика баллонно-внутривенного охлаждения. В центральную бедренную вену ставится катетер с манжетами, куда нагнетается холодная вода. При очень тяжелых повреждениях головного мозга иногда охлаждаем до 33, 32 градусов по Цельсию и контролируем эту температуру.
При умеренном повреждении, когда нам надо избегать только повышения температуры, потому что повышение температуры выше нормальных величин также способствует более обильному притоку крови к головному мозга и способствует увеличению отека. Мы можем выставить на нормотермию, то есть поддерживать нормальную температуру, стараемся избегать нарастания отека головного мозга.
Андрей Реутов:
Стоит датчик ручного давления, вы использовали все возможные методы. Зачастую к нам обращаются родственники пациентов: «Доктор, ну когда же Вы прооперируете пациента?» Я объясняю, что в таком состоянии это невозможно, потому что мы просто потеряем пациента на столе. Давайте поговорим еще о возможностях нейрохирургии, если отек не купируется, есть ли какие-то варианты хирургической коррекции данной патологии?
Александр Сычев:
Варианты хирургической коррекции данной патологии имеются на всех этапах. Возьмем с первого этапа, поступления пациента. Если есть убираемый объем, гематома вследствие повреждения, мы видим, что тут может хирургия помочь. Нейрохирурги сразу включаются в эту проблему, и зачастую это решающее вмешательство, оно спасает, и происходит чудо на глазах, человек был в глубокой коме, после он в ясном сознании. Что касается травмы, связанной с отеком, тут нейрохирургия по-современному международному представлению входит на двух этапах: на раннем или на самом крайнем. На раннем этапе, когда по данным компьютерной томографии видно, что есть диффузный отек, ставим датчик внутричерепного давления – запредельные цифры, и тут не имеет смысла пытаться даже использовать нехирургические методы. Производится двухстороннее удаление костей головного мозга с пластикой твердой мозговой оболочки, чтобы мозгу было куда расправляться. Это тоже резерв около 10-20%, но это в любом случае резерв. Но это тоже травматичная, достаточно инвалидизирующая операция, она сопряжена с многими рисками. Если мы видим, что есть возможность использования реанимационных методов, то есть консервативной терапии, мы проводим поэтапную терапию. Но когда видим, что подходят рубежи резервов организма, и мы не можем больше использовать агрессивную реанимационную терапию, тогда обсуждаем с хирургами возможность декомпрессии.
Но есть ситуации, как запредельный отек головного мозга, запредельная кома, кома-3. Кстати, в новых публикациях появился 1 балл. Включили зрачковую реакцию некоторые авторы, то есть если один зрачок не реагирует, это минус 1 балл, если 2 зрачка не реагируют на свет, еще минус 1 балл.
Если все самые неприятные моменты мы диагностируем, и на компьютерной томографии видим запредельный отек, мы этой операцией не улучшим ситуацию, только закончим весь процесс, потому что если кости уберут, мозг безгранично начнет выходить, и это будет приговором.
Андрей Реутов:
Это все здорово – современные методики гипотермии, датчики ручного давления, инвазивного мониторинга, но я могу сказать на примере отделения реанимации клиники, в которой работаю я, центральной клинической больницы, что огромная роль принадлежит еще и среднему медицинскому персоналу, то есть это медицинские сестры, медицинские братья, которые находятся рядом с нашими пациентами 24 часа в сутки. Пациент, который находится в тяжелом состоянии, не способен сам себя обслуживать, и зачастую такие пациенты страдают от присоединившихся проблем: пролежни за счет отсутствия ухода, воспалительные явления. Я думаю, что стоит про это тоже рассказать, что труд наших коллег, среднего медицинского персонала, играет огромную роль в спасении наших пациентов.
Александр Сычев:
Вообще, с этого надо начинать, потому что отсюда вся реанимация. Они же не только ухаживают, это и выполнение процедур, назначений, очень важно быть внимательным к каждому назначению, соблюдать эпидемиологический режим. В каждом из нас живет два килограмма микробов, а когда человек находится в критической ситуации, микробы переходят на злую сторону. И минимизировать эти повреждения, минимизировать осложнения и правильно выполнить все назначения – это очень тяжелый труд, круглосуточно не отходя от пациента. Меня, может быть, обвинят в том, что каждый кулик хвалит свое болото, но я считаю, что наши медсестры, медбратья лучшие.
Андрей Реутов:
Я с Вами поспорю, у нас в клинике тоже прекрасные, и зубы чистят, и бреют пациентов, хотя пациент в коме, из таких моментов все складывается.
Александр Сычев:
Все это делают и у нас, и зубы чистят, и маникюр-педикюр делают. Спасибо огромное, дорогие наши сестры и медбратья, которые помогают в нашей нелегкой борьбе.
Андрей Реутов:
Я поймал себя на мысли о том, что нейрохирургия, как и любая специальность, сопряжена с определенной моральной нагрузкой. Общение с пациентами, риски осложнений, не всегда мы можем помочь, по сути, вы изо дня в день видите перед собой человеческие трагедии, вы видите людей, которые находятся на грани жизни и смерти, и вам приходится общаться с родственниками пациента. Нам немножко проще, мы видим постоянно хорошие результаты, выполнили операцию, помогли человеку. Как у вас это все происходит?
Александр Сычев:
Мне повезло работать в нашем центре, у нас тоже в подавляющем большинстве случаев хорошие результаты, и в том числе наши реанимационные работы. Есть потери, это реанимация, это жизнь, и я считаю, что ни один уважающий себя врач к этому привыкнуть не сможет. Каждый раз, когда теряешь пациент, постоянно думаешь, что сделал не так, в любом случае ты был ответственен, ты этим занимался. И хотя знаешь, что вполне возможно, что никто не мог помочь, но всегда думаешь: а что еще можно было сделать? И это я вижу не только в себе, в своих коллегах, в руководителях, каждый сопереживает, от простого врача, который только пришел, до наших легендарных академиков. Но у нас есть и большой эмоциональный плюс, когда все получается, и это в большинстве своем происходит. Тут каждому шажку радуешься, когда стабилизировалась ситуация, улучшились анализы, понял, что буря прошла, острый период спал, появились первые движения, открывание глаз, осознанный контакт, и это эмоциональный прорыв, подарок врачу. Это компенсирует во многом.
Андрей Реутов:
Это здорово, когда боремся за каждый маленький шажочек, это личная победа. В последнее время мы все чаще встречаем дискуссии насчет открытой реанимации. Пациент в тяжелом состоянии, можно ли, нужно ли пускать туда родственников? Контакт тяжелого пациента с близкими родственниками – с мамой, с отцом либо с ребенком, который придет и возьмет за руку, – имеет ли какой-то фактор? Как у вас обстоят с этим обстоят дела? Как это сказывается на процессе выздоровления?
Александр Сычев:
Это достаточно актуальная тема, очень широко обсуждалась общественностью, и привело к закону о том, что родственникам необходимо посещать. У нас этот вопрос не обсуждался, потому что исторически в центре нейрохирургии Бурденко до принятия всех законов родственники всегда посещали своих близких. Было выделено определенное время, но если касается маленьких пациентов, то мамы находились столько, сколько они считали нужным, в любой момент приходят в нашу реанимацию и с соблюдением всех эпидемиологических процедур находятся рядом со своими детьми. Так это и продолжается.
Единственно, надо упомянуть об ответственности самих посещающих, потому что посещение – это не значит свобода действий, свобода управления процессами. Иногда человек может начинать агрессивно вмешиваться в терапию, не обладая знаниями, пониманием сути проблем. Это может навредить близкому, помешать работе врачей и медсестер. Когда ссылаются на западные культуры и западный мир, что там посещения, но там и ответственность у посещаемых очень большая, и если они неадекватно вмешиваются в лечебный процесс, их могут просто лишить опекунства. Это всегда взаимное общение.
Андрей Реутов:
Буквально два или три года, как ко мне стали обращаться студенты-медики, которые пытаются выбрать себе профессию, и спрашивать моего совета: «Андрей Александрович, как Вы считаете, потяну ли я?» Я поймал себя на мысли, что это поколение, которое сейчас выросло, как бы апгрейд, иногда на те вопросы, которые они задают мне, я не могу ответить, у них базовый уровень очень высокий, и многие из них, которые поступили в академию либо попали после института в ординатуру, реально готовы. Ваше отношение к
Молодым? Потому что меня иногда в ступор вводит, люди, которые еще не поработали в профессии, уже все понимают, зачастую лучше, чем некоторые доктора.
Александр Сычев:
Даже до окончания школы человек, который спрашивает нужно ли мне идти в медицинский институт, прежде всего должен хотеть быть врачом и понимать, что это очень интересный, насыщенный, но не очень легкий путь. А что касается современного поколения, я абсолютно с Вами согласен, очень толковые ребята, многоязычные, базовые знания неплохие, интересующиеся, самое главное, чтобы была самокритика и понимание, кем ты сможешь быть, а кем не сможешь быть, не амбиции должны руководить человеком, не то, что я хочу быть великим нейрохирургом, а мне это нравится.
Андрей Реутов:
Когда я выбирал свой жизненный путь, мой отец, который тоже работал современным нейрохирургом, говорил: «Рано или поздно придет время умных людей, и людей начнут ценить именно за их знания и профессиональные навыки». Уже сейчас мы к этому движемся, мы видим прогресс в большинстве сфер медицины. Как бы Вы отнеслись, если бы Ваш ребенок, Ваш сын, который растет, скажет: «Папа, я хочу стать нейрореаниматологом», – будете ли Вы его отговаривать?
Александр Сычев:
Думаю, что нет. Я вообще должен был быть в авиации, это просто не обсуждалось, у меня двоюродные братья командиры больших лайнеров, я выбрал медицину. Мои родители сказали: «Это нелегкий путь, но это твой выбор, и мы тебя поддержим». Они понимали, что я осознанно на это иду, если я увижу, что мой сын осознанно на это идет, я его поддержу, я ему все расскажу, покажу, если это будет осознанный выбор, надо поддерживать.
Андрей Реутов:
Вы нейрореаниматолог, Вы сами верите в чудеса? Когда у нас спрашивают пациенты: «Доктор, возможно ли чудо?» Или Вы все-таки считаете, что аппаратуру не обманешь, и есть лишь датчики. Было ли в Вашей практике хоть одно чудо?
Александр Сычев:
Я к медицине достаточно прагматично отношусь и верю всем стандартам, но при этом меня каждый раз сопровождает чудо. Я всегда оставляю место для него. Возвращаясь к глубине комы и ко всему прочему, расскажу историю. Девочка в регионе в глубокой коме, были рефлексы, если по шкале комы Глазго, это 3. Мы обсудили с сосудистыми хирургами, они сказали, что да, рискнем. Была сделана операция, и каждый раз, когда она меня видела, она
подбегала меня обнимать. Это чудо?
Андрей Реутов:
Это чудо.
Александр Сычев:
А с другой стороны, это работа центра нейрохирургии Бурденко, человек, который оперировал.
Андрей Реутов:
Дай Бог, чтобы все-таки такие чудеса случались, даже когда, казалось бы, все приборы против. Наш эфир пролетел, и мне бы хотелось, чтобы мы, нейрохирурги, давали вам как можно меньше работы, когда вы балансируете на грани жизни и смерти. Я надеюсь, что следующий наш эфир мы посвятим возможностям нейрореабилитации. Спасибо Вам огромное за сегодняшний эфир. Дорогие друзья, до новых встреч.