Мария Рулик:
Программа «Здоровое детство» и ее ведущие, я – Мария Рулик и Александр Лобанихин, врач-педиатр, заместитель главного врача детской клиники «Ребенок». Сегодня у нас в студии гость Барский Владимир Ильич, кандидат медицинских наук, врач-рентгенолог, заведующий отделением лучевой диагностики детской городской клинической больницы №13 имени Н.Ф.Филатова.
Сегодня мы поговорим о методах лучевой диагностики, УЗИ, рентген, КТ, МРТ, кто дает направление, где обследоваться, какой метод исследования предпочтительнее, обсудим возможные риски, способы их минимализации и какие противопоказания существуют именно в педиатрии. В диагностике, наверное, самые популярные и самые используемые методы – это как раз те, о которых мы сегодня будем говорить. Технологии сейчас шагнули вперед, появились многие новинки, усовершенствовались методы, риски сократились. Больше всего волнует родителей, как минимизировать риск, что можно, что нельзя детям. Именно на эти вопросы мы бы хотели сегодня получить ответы.
Первый вопрос: какие основные понятия этих методов лучевой диагностики и чем они между собой отличаются? УЗИ, рентген, КТ, МРТ у всех на слуху, но я думаю, не все представляют, что же это такое.
Владимир Барский:
Самое простое, что можно делать, это УЗИ. Смысл заключается в следующем. Я думаю, что всем, наверное, делали УЗИ в своей жизни, или вам, или вашим родственникам, или знакомым. Врач берет датчик, намазывает его гелем и водит по телу пациента. Что там происходит? Датчик испускает ультразвуковые волны, отсюда название УЗИ. Эти ультразвуковые волны по-разному отражаются в организме человека от разных сред. Там, где есть перепад плотности, волна начинает отражаться по-разному; датчик эту волну принимает и мы получаем картинку на экране.
Какие плюсы, какие минусы данного метода? Во-первых, это простота и дешевизна. Любая, даже самая небольшая клиника может себе купить ультразвуковой аппарат и его использовать. В чем еще простота метода? То, что приложил датчик, намазал гелем, посмотрел – и всё. В чем минусы и трудности данного метода исследования? Ультразвуковые волны далеко не проникают. Если пациент большой и крупный, то из-за этого возникают ограничения. Плюс, ультразвук не проходит через воздух. Почему намазывают гелем? Чтобы был плотный контакт между датчиком и телом пациента.
Если идет исследование органов брюшной полости, живот, то всегда врачи ультразвуковой диагностики не любят, когда пациент плотно поел. У него всё бурлит в животе, потому что много газа, всё это движется и за газом ничего не видно. Соответственно, не очень удобно рассматривать брюшную полость. Если мы переходим в брюшную клетку, легкие – всё, что мы можем увидеть в грудной клетке с помощью ультразвука, это сердце. При этом ультразвук очень распространен в плане кардиологии – удобно, хорошо, просто. Но, опять же, как только пациент становится более-менее толстеньким или, наоборот, худеньким, у него вытянутая грудная клетка, то легких вокруг много и можно ничего не увидеть. Это минус методу.
Какой еще минус при этом есть? Очень сильно результаты УЗИ зависят от врача, который его делает. Исследование сделано, заключение получено, а картинок визуальной информации, которые потом можно было бы сравнить, дается пара, 3, 4 картиночки и всё. Поскольку датчику нужно всегда вывести правильное положение нужного органа, то картиночек мало, не всегда понятно. Иногда люди говорят: «Нам сделали ультразвук». Что-то переделывается, оказывается, что там кишка наложилась, предположим, или еще что-нибудь. Поэтому ультразвуковые методы хороши, дешевы и просты, но очень часто влекут за собой ошибки интерпретации, не всегда мы получаем правильный результат после них и, в общем, они годятся только для первичной диагностики.
Ультразвуковые методы дешевы и просты, но часто влекут ошибки интерпретации, годятся только для первичной диагностики.
Если возникает необходимость уже более, так скажем, углубиться в проблему, то нужно переходить к другим методам исследования – как правило, рентген. Опять же, рентген, наверное, всем делали. В чем смысл? Трубка, которая излучает рентгеновские лучи, тело пациента и за пациентом экран, который принимает излучение. Трубка включается, рентгеновские волны проходят через тело пациента. Чем плотнее объект, тем он больше поглощает излучения. Соответственно, через кость практически не проходит рентгеновское излучение, а через мягкие ткани излучение проходит, получаем картинку на экране. Метод довольно прост, относительно дешев и быстр.
Какие его минусы? Вы получаете суммационную картинку тела пациента. Взяли, полностью его просветили целиком и получили суммацию ткани. Разобраться, где там более-менее мелкий объект, зачастую, бывает очень трудно. Поэтому, соответственно, рентген для чего можно использовать? Например, посмотреть кости, посмотреть объекты, связанные с желудочно-кишечным трактом. Пациент пьет плотную, так называемую, бариевую взвесь, она не пропускает рентгеновские лучи; барий движется по телу пациента, по желудочно-кишечному тракту и мы можем в динамике посмотреть его продвижение.
Дальше, МРТ. МРТ – это один большой магнит. Наверное, многие в кино его видели. Это цилиндр, куда заезжает тело пациента, и потом подаются щелкающие звуки. Что это такое? Во-первых, каков принцип действия самого по себе магнита? Принцип действия МРТ основан на сверхпроводимости. Там круглый тубус, куда заезжает пациент, вокруг него в тубусе находится сжиженный азот при очень низкой температуре, в нём находится катушка. Подаётся электричество и из-за эффекта сверхпроводимости, которая возникает на низких температурах при наличии сжиженного азота, это электричество никуда не уходит, а постоянно как бы вертится в этой катушке и получается постоянный магнит. Магнит постоянный, чтобы его выключить, нужно полностью выключить электричество и спустить газ, только тогда он выключится. Поэтому магнит работает постоянно.
Какие бывают магниты? Магниты бывают цилиндр – самый распространенный, и магниты бывают, как 2 блинчика – один блинчик здесь, один блинчик здесь, так называемые, открытые магниты. Открытые магниты обычно низкопольные, там малая напряженность магнитного поля и они для диагностики, связанной с изучением ткани тонких структур, не годятся. На них можно посмотреть голову, головной мозг первично, можно посмотреть поясницу, например, шею, коленку можно посмотреть. Что касается сосудов, всего, что с ними связано, движущихся структур, например, сердца, или посмотреть точно структуру печени на них, зачастую, бывает проблематично, они просто не вытягивают, слишком слабый магнит. Магниты, которые представляют из себя цилиндр, куда заезжает тело пациента, это так называемые высокопольные магниты. Вы можете, наверное, на любой сайт зайти и почитать: 1,5 Тесла, 3 Тесла – это напряженность магнитного поля.
Александр Лобанихин:
Давайте на Тесла акцентируем по-простому, потому что пациенты тоже это слышат. В чем отличия – 1,5 Тесла, 3 Тесла для простых обывателей?
Владимир Барский:
Отличия в том, что это напряженность магнитного поля. Чем напряженность магнитного поля больше, тем мы быстрее и красивее можем получить картинку. Это так и это одновременно не совсем так. Так скажем, кардинального отличия между 1,5 Тесла и 3 Тесла именно для пациентов с точки зрения получения финальной картинки не так много. Зачастую, говорят: «У вас 3 Тесла магнит, это очень хорошо, а не 1,5». Нет, на самом деле не сильно картинка на 3 Тесла отличается от 1,5-Теслового магнита. Скажем, 3 Тесла позволяют получить ее чуть быстрее и чуть-чуть красивее. Но это существенно очень редко влияет на качество исследований.
Самые распространенные сейчас 1,5-Тесловые магниты. Поэтому, если в клинике есть магнит 1,5 Тесла, можете смело туда идти, вы получите хорошую картинку, никаких причин для того, чтобы не получить, нет. Плюс к этому, 1,5-Тесловые магниты обычно гораздо лучше подходят для изучения движущихся структур, например, сердце. Удивительно, но все движущиеся картинки на 1,5-Тесловом магните получаются лучше, чем на 3-Тесловом, потому что 3-Тесловый магнит гораздо более чувствителен к артефактам движения. Если пациент плохо выполняет команды, не задерживает дыхание, вертится, елозит, а исследование может идти от получаса до часа порой, лежать надо неподвижно, то картинки на 3-Тесловом магните получаются гораздо хуже, чем при тех же самых условиях на 1,5-Тесловом магните.
Какие есть противопоказания проведению МРТ, очень часто спрашивают. Единственное и самое кардинальное противопоказание – это наличие электрических девайсов, так скажем, в теле пациента, например, кардиостимулятора. Импланты, протезы тазобедренного сустава – если раньше их делали из магнитных материалов и нельзя было с ними делать МРТ, то все современные импланты – и тазобедренный сустав, и коленные суставы, даже всё, что вкручивается в поясницу, в шею, они все сделаны из немагнитных материалов и с ними можно делать МРТ.
Принципиальной разницы в качестве МРТ между магнитами в 1,5 Тесла и 3 Тесла нет.
Александр Лобанихин:
Штифты, имплантов зубных тоже?
Владимир Барский:
Можно всё делать, да, ничего с ними не будет.
Мария Рулик:
А татуировки? Я понимаю, что к детям это не имеет отношения.
Владимир Барский:
С ними тоже можно, ничего не бывает. Даже искусственные клапаны в сердце, они сейчас все делаются из немагнитных материалов, можно с ними делать исследования. Единственное, что если у вас есть кардиостимулятор, с ним нельзя делать МРТ, потому что электрика будет сбиваться под действием магнитного поля и в процессе делания исследования. Инсулиновые помпы бывают, программируемые шунты в головном мозге, но это такие редкости и эксклюзивы, наверное, о которых аудитория редко слышала.
Мария Рулик:
Тем более, если мы говорим о детях. Хотя нет, наверное, шунты могут быть детской тематикой.
Владимир Барский:
Шунты – да, бывают, причем, современные шунты программируемые, можно делать МРТ, потом заново перепрограммировать и всё будет хорошо. Поэтому, если вы идете в клинику и вам с ходу говорят, что нельзя по причине, что там стоит спиралька, имплант или что-то еще, то всегда вы можете подойти к врачу, с ним более детально поговорить и выяснить, что, как правило, данное исследование можно сделать. Но это современные шунты. К каждому шунту, который ставится, есть инструкция, нужно ее посмотреть. Так скажем, не все шунты, но определенные имеют под собой возможность сделать МРТ и потом заново перепрограммировать без каких-либо последствий для пациента.
У нас, наверное, осталась компьютерная томография. КТ – это бублик. Если МРТ – это цилиндр в массе своей, куда полностью помещается пациент, то КТ – это бублик. В нём стоит рентгеновская трубка, которая вращается по кругу вокруг тела пациента очень быстро, нарезая вокруг него спиральки. Соответственно, трубка здесь, тело пациента и стоит детектор. Он принимает, как в рентгене, полученное изображение. Поскольку трубка вертится вокруг, соответственно, из разных точек по-разному будет поглощение, потому что мы под разным углом смотрим: скажем, так у нас был позвоночник, когда мы смотрим сверху вниз на пациента, а если мы сбоку просветили, когда трубка повернулась – позвоночника уже нет. Потом компьютер обсчитывает полученные данные с детектора и получается послойное изображение тела человека до полумиллиметра.
Александр Лобанихин:
Здесь компьютерная приставка, по большому счету, не просто так, она является ключевым моментом, потому что рентген – это физическое явление, которое здесь заложено, а компьютер создает именно картинку, которую мы, собственно, и видим.
Владимир Барский:
Совершенно верно. Что касается рентгена. Раньше были рентгены так называемые аналоговые, когда трубка, человек и экран, который представлял собой обычную рентгеновскую пленку, которая засвечивалась под действием рентгеновского излучения. Сейчас все современные аппараты цифровые, соответственно, позади стоит не пленка, которая засвечивается, а цифровой экран, который принимает рентгеновское излучение. Для чего это сделано? Для того, чтобы снизить облучение. Современные рентгеновские аппараты имеют крайне низкую дозу облучения, которая совершенно безопасна для человека и, практически, на него никак не влияет.
Александр Лобанихин:
Кстати, по поводу безопасности. Я не знаю, сталкивались вы или нет, я в последнее время в практике, именно в педиатрической практике, очень часто сталкиваюсь с таким явлением. Мы прекрасно знаем, что на первом году жизни у детей в самом раннем возрасте, на первом месяце проводится комплексная ультразвуковая диагностика. Некоторые родители, видимо, начитавшись современной литературы, отказываются от ультразвуковой диагностики под тем предлогом, что это большущая лучевая нагрузка и это опасно для ребенка, ни в коем случае это на первом году делать нельзя. Очень много уже сказано, действительно, о безопасности современных рентгеновских методов исследования, но, что касается ультразвуковой – оправданы ли опасения родителей или взрослых людей по поводу ультразвука? Особенно, во время беременности это возникает у многих. Имеют ли эти опасения под собой действительно основу?
Ультразвук – очень быстрое механическое колебание, в нём нет никакого излучающего фактора, повреждающего клетки.
Владимир Барский:
Что касается ультразвука, то нет, потому что ультразвук – это механическое колебание. Там нет никакого излучающего фактора, который повреждает клетки. Это просто механическое колебание, очень быстрое, для того, чтобы мы могли посмотреть тело пациента, чтобы оно проникло в него и отразилось. Никакого действия ни на клетки, ни на что ультразвук не оказывает, поэтому можно не бояться делать ультразвук. Другое дело, КТ и в рентген, там картина уже другая. Как вы знаете, рентген и КТ – это рентген. Собственно говоря, все слышали, что могут возникать мутации и другие опасные заболевания. Действительно вопрос очень актуален, особенно в сфере педиатрии.
Что известно на сегодняшний день? Во-первых, как измерить наносимый вред? Одно дело, что мы можем взять, скажем, крысу, облучить ее космической дозой облучения и увидеть, что через 2 недели у нее возникла раковая опухоль. Такое есть. Если мы эти данные попытаемся перенести на те дозы, которые сейчас используются в медицине, то выяснится, что они крайне малы. Если мы облучим животное той дозой, которую получает тело человека при КТ и исследовании, то, скорее всего, никакого эффекта, ничего не будет в ближайшее время. Это померить очень трудно и невозможно.
У человечества в распоряжении есть опыт бомбардировок американцами японских городов. Там большие когорты людей, которые были облучены радиацией, причем с разными дозами. На протяжении всей жизни за ними смотрели и делали какие-то выводы. В ходе этого исследования было установлено, что явной связи между ранее перенесенным облучением и возникновением раковых заболеваний нет, не было обнаружено резкого увеличения риска. Сразу оговорюсь, есть еще современные исследования, когда уже англичане исследовали детей, которым в детстве было проведено исследование КТ головного мозга, и потом уже, примерно 15 – 20 лет прошло, они смотрели, насколько это может привести к увеличению вероятности онкозаболевания. Действительно, выяснилось, что у детей, которым проводили КТ в период новорожденности, неважно по какой причине, у них частота возникновения онкологии головного мозга была чуть-чуть выше, примерно в 3 раза выше. Сейчас объясню, почему «чуть-чуть». Она у них была в 3 раза выше, чем у детей, которым, соответственно, этого не делали.
Дело в том, что частота возникновения данных заболеваний и так крайне мала, что-то порядка 0,0001%. Соответственно, она с 0,0001% стала 0,0003%. Вероятно, какое-то влияние мы привнесли. Но следует сразу оговориться, что, во-первых, дети, которым делалось исследование, изначально уже чем-то, видимо, болели, поэтому они могли изначально иметь какие-то причины или предрасположенность к возникновению раковых заболеваний. Авторы данной статьи не указывают, насколько эти дети были изначально здоровы. Поэтому, идея такая: без лишней надобности методы исследований, связанные с рентгеновским излучением, лучше не делать. Но, если его нужно сделать, то его нужно сделать и при этом не нужно сильно опасаться появления опухоли или чего-то еще. Нет, такого не будет, наука точно говорит, что нет, но и просто так делать тоже не надо.
Опять же, распространенный миф, что КТ более безопасно, чем рентген, или дозы у них одинаковые. Идея такая: доза от обычного рентгеновского снимка просто копеечная, она никакая. Поэтому обычный рентгеновский снимок можно делать, вообще даже ни о чем не думая. Доза на КТ существенно больше, чем при обычном рентгене, там в 20, а то и до 50 раз они больше. Поэтому возникает вопрос у родителей: «Нам сегодня сделали рентген коленки, а теперь кто-то назначает делать КТ коленки. Можно ли?». Ответ такой: можно, потому что доза на компьютерной томографии будет больше, а доза, которую вы получили на обычном рентгене, уже не имеет никакого значения в свете проведения КТ. Но, повторяю еще раз, та клиническая информация, которую врач получит при проведении КТ, томографии, когда он послойно видит человека и может понять, куда эта кость сломалась, куда она ушла, там есть кровотечение сосуда или его нет – гораздо важнее для него, нежели тот потенциальный вред, который мы можем нанести или не нанести телу человека. Повторяю еще раз: это не до конца еще доказано и лежит в области пока что наших предположений.
Явной связи между перенесенным облучением и возникновением раковых заболеваний современной медициной не выявлено.
Александр Лобанихин:
Давайте расскажем нашим слушателям про отделение лучевой диагностики конкретно в вашей больнице 13-й, Филатовской детской больнице. Что есть как работает, в каком режиме?
Владимир Барский:
Есть всё. Всё, что нужно для современного обследования, у нас есть. По современной программе модернизации за последние 5 лет закуплена самая современная техника во все больницы города Москвы, в том числе и Филатовскую больницу. У нас есть современный компьютерный томограф, у нас есть МРТ-томограф 1,5-Тесловый, у нас есть рентгеновский аппарат и ультразвуковая служба, которая полностью покрывает все потребности больницы. Как попасть и зачем попасть, возникает вопрос, и где обследоваться и как лучше обследоваться.
Когда у вас возникает лечебная проблема, скажем, условно разделим их на простые и непростые. С простой можно сходить в районную поликлинику, если кому не нравится – можно сходить в частный медицинский центр. Так или иначе, прием у педиатра, сопли вылечились, лекарство получены, бронхит излечился. Если проблема более серьезная, то здесь перед человеком встает вопрос: где обследоваться, чтобы получить консультацию не просто на базовом уровне, а чтобы она была законченная, четкая и понятная. Здесь идея такая: чем ты болеешь, в том месте лучше полностью обследоваться и лечиться. Скажем, если есть патология, связанная с костной системой, проблема с коленом, например, разрыв связок, то лучше всего все методы исследований - и МРТ в данном случае, и рентгеновские методы, всё, всё, всё делать там, где ты будешь лечиться.
Филатовская больница – это крупная хирургическая клиника: хирургия, урология, травматология. Филатовская больница – это, так скажем, бренд в современной Москве. Если вы покопаетесь в интернете и поговорите с врачами, все скажут, что с вопросами по хирургии лучше обращаться в Филатовскую больницу. Там, действительно, очень богатая школа, очень давняя школа, работает огромное количество людей; эти люди прекрасно делают операции, они мастера своего дела. Любая хирургия, связанная с грудной клеткой, связанная с абдоминальной, то есть с животом, с урологией, почки – во всех этих отделениях Филатовской больницы есть большое количество специалистов; есть школа, которая давно этим занимается, давно лечит, есть кафедра от второго медицинского института, если кто-то знает, действительно, здесь можно получить квалифицированную помощь.
Чем хороша диагностика, связанная с данным форматом лечения? Так скажем, все люди делают ошибки. Вы прекрасно знаете, кто-то сделал, скажем, УЗИ, с этим УЗИ куда-то пришёл, УЗИ прочитали, сказали: «Вам ерунду написали, давайте мы переделаем здесь УЗИ». Здесь сделали вы МРТ, пришли куда-то, вам сказали: «Эта МРТ – ерунда, сделайте у нас МРТ». Это совершенно нормальный, человеческий, наверное, подход к вопросу, когда врач хочет, чтобы всё было в проверенном месте, у себя.
Чем у нас хорошо? Вы делаете у нас исследование, здесь же врачи, которые потом вас будут лечить, это исследование могут посмотреть. Они могут позвонить и обсудить, могут принять решение, что нужно еще дообследовать, или не нужно дообследовать, какие другие методы применить. Поэтому, если вы обследуетесь и лечитесь в Филатовской больнице, если у вас есть проблемы, то здесь вы получаете полный спектр диагностики, который нужен. Мы делаем то, что требуется нашим врачам. Есть свои нюансы по контрастированию при разных заболеваниях, по параметрам сканирования, скажем, на МРТ при разных заболеваниях и по другим вопросам. Есть особенности по контрастированию мочеполовой системы, когда стоит вопрос о хирургии, связанной с заболеваниями почек. Эти вопросы все отлажены. Вы у нас сделали исследование, вы у нас потом прошли консультацию врача, вы потом, соответственно, легли на операцию, если вам это надо, или не надо – всё решается врачом хирургом.
Александр Лобанихин:
Как попасть в отделение лучевой диагностики именно в Филатовскую больницу?
Владимир Барский:
Какие есть варианты обследования в городском здравоохранении в Москве сейчас? Самое простое – конечно же, платный прием. Приехал, записался, заплатил деньги, неважно уже, что ты делаешь – КТ, МРТ, рентген, ультразвук ты делаешь, или ты к хирургу хочешь пойти на консультацию по какой-либо проблеме; это самое простое, это всем понятно. Какие есть вопросы, связанные с бесплатным приемом? Есть такой миф, что это невозможно, что это трудно, что это страшная бюрократия. Нет, это сейчас не так. Всё стало гораздо проще за последнее время. Есть большое количество больниц, в которых есть современная техника – и КТ, и МРТ, и все виды обследований, и стало гораздо проще везде попасть, в том числе по ОМС. Как это происходит, чтобы все родители понимали.
Направление по ОМС на обследование, неважно куда, в Филатовскую больницу или в другое учреждение, выдает врач-педиатр по месту жительства. Вы приходите к вашему районному педиатру, он вас обследует, понимает, что есть проблема, для которой ему нужно сделать другой метод диагностики, скажем, МРТ или КТ с использованием продвинутых методов контрастирования и нужна консультация специалиста более высокого уровня. Он понимает, что проблема настолько сложна, что в районной поликлинике ее не решить. Тогда он пишет направление по ОМС, скажем, пациент Иванов направляется на проведение КТ органов грудной клетки в больницу, в Филатовскую, например. Направление подписывается в канцелярии в поликлинике, вы звоните нам, мы вас записываем, для вас это исследование будет бесплатно. Делается в течение от недели до двух, как правило, иногда бывает очередь чуть побольше, иногда чуть поменьше, но это совершенно стандартные, реальные сроки – до месяца, не больше, вы можете прийти и сделать, исследование для вас будет бесплатно.
Когда могут возникнуть трудности? Когда ребенок маленький и исследование нужно сделать под наркозом. Для чего нужен наркоз? Если мы делаем компьютерную томографию, там исследование само по себе происходит быстро. Скажем, от момента, как положили пациента на стол до момента, когда он с него встал, может пройти максимум 5 минут. Соответственно, если у вас ребенок от 5 лет и больше, вы ему говорите, что будет исследование, приходите, там можно постоять рядом с ребенком со своим – он лежит, вы стоите рядом с ним и держите его за ручку, мы сделали исследование и вы ушли. Самый тяжкий возраст для нас в плане исследований – это, наверное, от года до 4, когда еще ребенка довольно тяжело убедить, что это нужно сделать. Он маленький, он просто боится и не понимает, потому что большой бублик издает разного рода звуки и шумы, просто ребенку страшно. Тогда придется делать исследование с наркозом. Соответственно, сдаются необходимые анализы. Потом проводится масочный наркоз. Ребенок ложится, ему дается масочный наркоз с веществом, которое он вдыхает, ребенок засыпает, делается исследование, он прокатывается. Как только мы убираем маску, примерно через пару минут он просыпается и вы уходите через 15 – 20 минут домой. Просто, легко, единственное – сами понимаете, не совсем это приятно.
Мария Рулик:
А вредно?
Владимир Барский:
Так скажем, потенциально всё считается не вредно, но будем с некоторой долей скептицизма ко всему относиться. Так или иначе, вы даете вещество, благодаря которому человек засыпает. Медицина говорит, что это безвредно и это можно делать. С другой стороны, наверное, чем меньше – тем лучше.
Мария Рулик:
Есть, наверное, и противопоказания? Для этого сдаются анализы. Я пришла сегодня с малышом, мне сейчас надо…
Владимир Барский:
Нет, просто так вы не сможете. Надо понимать, что проведение медикаментозного наркоза – это некая медицинская манипуляция, которая имеет свои осложнения, требуется специальная подготовка. Например, нельзя за 5 часов до проведения наркоза кушать. Почему? Потому что ребенок в то время, когда будет просыпаться, может закашляться, еда может попасть в дыхательные пути и будет аспирация и ничего хорошего. Есть различного рода заболевания, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, нарушения ритма, различного рода кардиомиопатии; соответственно, наркоз угнетает не только нашу центральную нервную систему, чтобы мы заснули, но также тем или иным способом влияет на органы грудной клетки, на легкие и на сердце. Он может усугубить тяжелые заболевания и, опять же, это может закончиться не самым хорошим образом. Поэтому всегда врачи-анестезиологи у пациентов прицельно расспрашивают, как он себя чувствует, чем болеет, смотрит ЭКГ, обязательно сдается общий анализ крови, нет ли грубых патологий и отклонений, и только затем проводится исследование. Более или менее хороший контингент – маленькие дети до года, потому что ребенок может заснуть, его можно тихонечко положить и сделать исследование. Это что касается компьютерной томографии, там быстро.
Что касается МРТ, там долго и громко. В среднем, исследования на МРТ длятся от 20 минут до часа. Соответственно, годовалый ребенок уже не вылежит, он проснется, пятилетний ребенок тоже не вылежит, он будет ерзать. Дети бывают разные, бывает, что и в 5 лет лежат. Но, в среднем, детям до 5 лет МРТ приходится делать под наркозом. Когда еще понадобится наркоз? Наркоз еще понадобится, если мы делаем внутривенное контрастирование. Кстати, мы про него еще не говорили. Иногда для того, чтобы лучше увидеть различного рода ткани и структуры, приходится вводить контраст. Он используется для того, чтобы лучше дифференцировать органы и ткани. Я уже говорил, что рентгеновские методы исследования, рентген и КТ, основаны на плотности ткани. Соответственно, чем ткань плотнее, тем она больше поглощает рентгеновские лучи и благодаря этому мы видим картинку.
Разность плотности тканей нашего организма не очень велика, особенно что касается брюшной полости. В легких воздушная легочная ткань и сосуды, там хороший контраст самих по себе тканей по плотности, мы на КТ и на рентгене всё хорошо видим. Что касается органов брюшной полости, там всё лежит в кучке и имеет одинаковую плотность, зачастую представляет собой гомогенную структуру. Чтобы дифференцировать, понять, где проходят сосуды, где есть какое-то образование, или аномалия строения, неправильные сосуды или неправильно сформировались органы, нужно ввести контрастный препарат. Он, во-первых, прокрашивает все наши кровеносные сосуды, мы сразу их хорошо видим на фоне всех окружающих органов, и второе, он по-разному накапливается разными органами. Скажем, почечная ткань активно васкуляризирована, она более активно контрастируется. Ткань печени менее активно контрастируется. Когда возникают различного рода патологические состояния в органах, скажем, умер кусок органа, грубо, или опухоль сформировалась, или воспаление – в зависимости от этого они тоже будут контрастироваться по-разному и мы будем по-разному видеть картинку. Для этого проводится контрастирование.
Само по себе контрастирование не очень приятно. Оно не то, чтобы болезненно, но, когда вводится контрастный препарат на КТ, довольно большие объемы его вводятся. Скажем, если человек весит 50 килограммов, то будет введено 50 миллилитров контрастного препарата. Это не очень приятно, возникают ощущения тепла, жара, жжения во всем теле. Большому ребенку можно объяснить, он не будет пугаться и будет спокойно лежать, мы увидим хорошую картинку, наркоз не нужен. Маленький ребенок, 4-летний, 2-летний, годовалый, сразу начнет дергаться, плакать, соответственно, мы не получим хорошей картинки. Для этого придется делать исследование с наркозом.
Мария Рулик:
К сожалению, еще есть группы детей с неврологическими заболеваниями, которым вне зависимости от возраста сложно объяснить, что реагировать надо по-другому. Наверное, такие дети могут обращаться к вам, вы можете оказать им квалифицированную помощь?
Владимир Барский:
Да, так или иначе, исследование с наркозом мы делаем всем. Если есть проблемы у тех детей, которым в силу определенных их особенностей личности невозможно объяснить, что сейчас будет немножко больно, нужно полежать спокойно, позадерживать дыхание и не двигаться, то да, в том числе мы им делаем исследование с наркозом.
Мария Рулик:
Если проходит исследование с наркозом, то ребенок должен находиться какое-то время в больнице или можно сделать всё за день?
Владимир Барский:
Это всё делается за день. Алгоритм такой: вы звоните, записываетесь, говорите, что вам нужно сделать исследование с наркозом, собираете нужные анализы для наших анестезиологов, приезжаете…
Мария Рулик:
Анализы можно делать в другом месте?
Владимир Барский:
Анализы? Общий анализ крови, общий анализ мочи, эти анализы можно сдать везде, тут уже не принципиально. Это базовый уровень, без изысков. С вами разговаривает анестезиолог перед исследованием, делается исследование, скажем, полчаса оно делается. Человек наркотизируется, введется в наркоз, если необходимо контрастирование – ставится катетер, в вену ставится то, через что будет вводиться контраст, вводится контраст. Исследование примерно полчаса занимает, в среднем. Снимается маска, ребенок минут через 5 – 10 просыпается. Потом обычно еще какое-то время он находится под наблюдением анестезиологов, на всякий случай, мало ли что, могут быть постнаркозные проявления, но, в среднем, это не больше, чем полчаса. Потом вы можете спокойно идти домой. Достаточно просто, в общем-то, и да, займет некое количество времени, нужно сразу подготовиться и приехать с утра, нужно быть голодным.
Мария Рулик:
Главное, что не требуется положить ребенка в больницу.
Владимир Барский:
Да, в этом, кстати, плюс Филатовской больницы – не все учреждения в Москве позволяют сделать исследование с наркозом. Сами понимаете, что довольно длительно получается всё по времени и требует большого количества врачей-специалистов. Не так много детских учреждений, которые сейчас делают исследования по ОМС именно с наркозом, и вообще с наркозом. Мы их делаем, к нам можно записываться, к нам можно приезжать, у нас это поставлено на поток, отрегулировано и всё хорошо.
Александр Лобанихин:
Мне давно уже хотелось задать вопрос по поводу современных, как их правильно назвать, не знаю, «примочек» мультиспиральной компьютерной томографии, как виртуальная гастроскопия и виртуальная колоноскопия. Какие они имеют плюсы, какие имеют минусы с точки зрения диагностики и информативности? Насколько они применимы именно в педиатрии?
Владимир Барский:
Вообще, что такое виртуальные методы, 3D-моделирование, из чего они делаются и как они получаются? В основе всего на КТ лежит та же самая плоскостная картинка. Мы получаем срезы тела пациента и на их основании уже, соответственно, машина делает трехмерные картинки. Та структура, что более плотная, скажем, кость, машина понимает, что она плотная и делает 3D-картинку. Наверное, видели в интернете, все показывали, как красивые скелетики вращаются.
Мария Рулик:
Да, я видела картинку МРТ головы собственного папы, но я не понимаю, что там и как. Мне кажется, не все понимают, что эта картинка означает.
Владимир Барский:
Нет, 3D-картинки более понятны для понимания. Скелетики, наверное, все видели. Собственно, такой же скелетик можно сделать с помощью КТ. То же самое сканирование, там есть 3D-протоколы, у вас будет скелетик, вы на него посмотрите, очень красиво и всегда производит на людей впечатление. Если вы законтрастируете сосуды, то еще там сердце, скажем, внутри будет, тоже выглядит очень красиво, и опять же, производит впечатление. Что касается виртуальной колоноскопии, бронхоскопии, всего-всего – там немного обратная манипуляция. У нас должен быть газ в просвете какого-либо органа, чтобы аппарат в обратную сторону сделал нам картинку. То есть он не более плотную структуру нам покажет, как кость, например, а будет газ, который не имеет никакой плотности, соответственно, тоже из нее сделает трехмерную картинку. Отсюда некие плюсы и минусы.
Самое простое, что можно сделать без подготовки, это виртуальную бронхоскопию, когда ты как будто через трахею, через воздушные пути смотришь в легкие. Трахея и бронхи всегда расправлены, в них всегда есть воздух и на любом аппарате это, в том числе и на нашем, можно сделать. Если есть аномалии строения, что, как раз, является спецификой Филатовской больницы, это аномалия строения грудной клетки, особенно трахеобронхиальной системы, тоже можно посмотреть и очень удобно визуализировать.
Александр Лобанихин:
Я скажу, о чем идет речь. Бронхоскопия обычная – это когда заходят эндоскопом, это крайне неприятно. А тут эндоскопом внутрь не заходят.
Владимир Барский:
Да, тебе сделали исследование и посмотрели. Какой минус возникает? Когда ты лезешь глазом и эндоскопом, это, конечно, неприятно, но ты получаешь максимум информации, ты видишь картину, которая есть на самом деле. Ты видишь покраснение стенки, минимальные изъязвления, ты видишь всё хорошо, ясно и понятно. При этом, что хорошо, ты можешь еще взять биопсию, интересный кусочек ущипнуть, взять и посмотреть, что там такое – воспаление в этом месте, опухоль или еще какой процесс. На виртуальной бронхоскопии, сделанной с помощью КТ, у тебя будет просто просвет трахеи, ты на ней тоже можешь увидеть дополнительные образования, полип, скажем, вырос, или, наоборот, свищ куда-то образовался, но ты детально не увидишь саму структуру стенки. Ты не увидишь, скажем, мелкое покраснение или еще что-то.
Мария Рулик:
То есть любые физические изменения заметить можно, а визуальные картинки – нет?
Владимир Барский:
Да, ты увидишь картинку воздушного столба, воздушный столб в трахее – вот что ты видишь. Визуальные, к сожалению, уже не получится.
Про колоноскопию, что такое колоноскопия? Кто не знает, это исследование нашей толстой кишки. В попу вставляется аппарат, получается, он засовывается во всю кишку и врач также глазом может посмотреть, что происходит внутри. Для чего? Опять же, посмотреть все изменения стенки, связанные с воспалением, если мы говорим про детей, например, полипы. Если мы говорим про взрослых, то уже обычно онкологию поискать. Опять же, плюсы и минусы виртуальной колоноскопии. Хорошо, что в грудной клетке у нас всё время воздушные бронхи, там у нас не всё время воздушная кишка. Поэтому, надо сначала кишку подготовить хорошенечко, сделать клизму, затем в кишку закачивается газ, чтобы она была раздута, была вся воздушная на всём протяжении, надуть немножко.
Мария Рулик:
Те же неприятные ощущения остаются?
Владимир Барский:
Они менее неприятные всё же, но это не тот случай, что пришел – лег – вышел. Делается исследование и на его основании можно посмотреть просвет. В тех клиниках, которые прицельно занимаются, скажем, полипами толстой кишки, там эти методики отработаны. Когда у людей наработан большой опыт в этом плане, для них такие исследования довольно информативны и порой, когда мы знаем некий предположительный диагноз, то этого хватает. Когда же человек приходит первично и не совсем понятно, что с ним происходит, эта методика не совсем информативна, потому что, опять же, вы видите воздушный столб в кишке и что-то на стенке. А что на стенке, скажем?
Мария Рулик:
То есть можно посмотреть, сказать, что «Вам положена обычная колоноскопия», и человеку придется дважды готовиться к данным процедурам?
Владимир Барский:
Да, поэтому, к сожалению, метод хорош, когда касается определенных узких вещей, скажем, полипов. Когда мы знаем, что у человека есть полип и нужно поискать рядышком еще. Для этих целей, действительно, это гораздо проще и быстрее – раз, два, три, полипы нашел. А когда непонятно, когда пациента невозможно подготовить, порой, бывает трудно разобраться, что на стенке кишки – это изъязвление из-за опухоли, из-за воспаления, или это что-то не отмылось с кишки, там содержимое неестественное.
Мария Рулик:
Да, не видно, что и как.
Александр Лобанихин:
Так называемую, булыжную мостовую не увидеть на таком?
Владимир Барский:
Не получится, да.
Мария Рулик:
С учетом, что, наверное, подготовка данной процедуры, не менее неприятна, чем сама процедура, получается, что ее всё равно надо проходить.
Владимир Барский:
По отзывам людей, именно сама, настоящая колоноскопия, когда тебе засовывают зонд, с помощью которого смотрят – более неприятная процедура, нежели виртуальная.
Мария Рулик:
Нет, это понятно, может, что-то сейчас изменилось. Я не знаю, как детям делают подготовку к данной процедуре, но, на самом деле, взрослый человек должен выпить порядка 2 литров какого-то раствора. А как вкачать, может быть, чуть меньше, может быть, литр надо вкачать в ребенка – я вообще с трудом представляю. Причем, он не вкусный, солевой. Я думаю, что ни то, ни другое не приятно. Уж лучше один раз подготовить и сделать хорошо.
Владимир Барский:
Когда нужно сделать, то да. Но, повторяю еще раз, каждая клиническая задача, а они порой крайне различны, каждая клиническая ситуация подразумевает разный алгоритм исследования. Поэтому виртуальные методы хороши там, где их используют и используют для определенных целей, скажем, поискать полипы. А когда просто: давайте мы там подразумеваем опухоль или неизвестно что, или неизвестно что и еще что-нибудь – тогда они не идеальны. Вы не можете по-настоящему оценить, что происходит с кишкой; вы не видите ее слизистую, вы не можете взять биопсию, если что-то увидели, что порой очень важно – отщипнуть и понять, что такое там растет, как это лечить, что с этим делать.
Мария Рулик:
Но с учетом, что мы говорим о детях в большей степени, мне кажется, что у детей, вообще, трудно понять изначально, что его беспокоило.
Владимир Барский:
Так скажем, спектр детской патологии, которая лечится в нашей больнице – это аномалии, обычно связанные с нарушением развития кишечника: недоразвитие, свищи в стенках кишечника, любые аномалии развития кишечника. Для них, как правило, не имеет смысл делать виртуальные методы исследования, потому что слишком маленький организм. Гораздо проще или на ультразвуке посмотреть в силу его малости, или дать бариевую взвесь, ребенок ее пьет, и дальше уже видно продвижение бариевой взвеси по желудку, по петлям кишечника и их выведению. Или же его подготовить, сделать клизму и уже потом сделать нормальную колоноскопию, чтобы понять, что с кишкой происходит и взять биопсию. Для многих заболеваний именно нужно взять биопсию, чтобы понять финальный диагноз и что потом делать с кишкой.
Мария Рулик:
Спасибо вам огромное за столь информативную беседу. Я надеюсь, что наши зрители теперь осведомлены о том, что, если что-то вдруг произошло, то можно обращаться в Филатовскую больницу, либо в любую больницу в нашем городе или в других, бесплатно в том числе.
Владимир Барский:
Да, самое главное – вы можете позвонить, поговорить с врачом, или прийти и поговорить с врачом, наметить план обследования, который будет наиболее нужен в вашем случае именно для вас, потому что, зачастую, люди приходят и ставят вопрос: «Такое-то заболевание, что нам делать, это или это?» Естественно, только врач-специалист может четко сказать, какая вам нужна методика – МРТ с контрастированием под наркозом, или можно сделать без наркоза. Или в данном случае вообще ничего делать не надо, такие случаи тоже бывают.
Мария Рулик:
Главное, чтобы родители теперь знали, что бояться особо нечего, ни наркоза, ни МРТ. Всё можно обсудить с врачом и сделать всё замечательно.
Владимир Барский:
Да, не бойтесь говорить, не бойтесь спрашивать, никто не кусается. Мы все люди доброжелательные, всегда объясним, что, как и зачем нужно делать.
Мария Рулик:
Спасибо вам огромное.
Александр Лобанихин:
Спасибо.
Владимир Барский:
Спасибо, всего доброго.